§Menarche and Normal femal development
Thelarche: 乳房の発達; 8~11歳の間に生じる
Menarche: 初経; 10-16歳の間に発生; 通常はTanner4以降で生じる
女児の性発達: Thelarcheから
男児の性発達: 精巣発達から
§正常月経周期
①卵胞期1-13日=増殖期
変化するが、~13日が普通
↑FSH→卵胞成長→↑エストロゲン産生
Straight glandsとthin secretions of the uterine liningの発達が認められる
②排卵14日
LHとFSHのSpike→卵胞の破裂と成熟卵子の放出
③黄体期15-28日=分泌期
14日間はLHの刺激なしで黄体持続が可能
④黄体はエストロゲンとプロゲステロンを産生し子宮内膜の発達を促す
⑤着床なしには黄体は維持できないで、次第に子宮内膜も剥がれ落ちていく
§Menopause
卵胞発育の停止の結果、12か月以上月経が停止すること
*病歴/PE
①平均年齢は51歳
②症状=hot flashes, 腟萎縮、不眠、性欲減退
③premature menopauseは40歳以前に閉経が生じること
*診断
①臨床的診断をする
②次の検査はルーチンではないが、診断の助けとなる
Labs: ↑FSH、↑LH
Lipid profile: ↑総コレステロール、↓HDL
*治療
①vasomotor symptoms
1. HRT
HRTのリスク: 乳がんのrisk↑、心血管系の死亡率↑
HRTの禁忌: 腟出血、乳がん、未治療の子宮内膜癌、血栓症の既往、慢性肝不全、高TG血症
2. NHRT: SSRI/SNRIs, clonidine, gabapentin→頻回のhot flashに対して
②腟萎縮→estrogenの局所調合剤preparation
③骨粗鬆症
DEXAでBMD(bone mineral density)を測定
カルシウムとVitD投与と運動±ビスホスホネート
*KEY FACT: 昨今はHRTが1st lineとして推奨されていない
*KEY FACT: 女性が閉経したら、骨粗鬆症のスクリーニングをルーチンで行うべきである
*KEY FACT: 複数の性行パートナーがいることや妊娠歴がないことはIUDの非適応理由とはならない
*KEY FACT: 避妊薬は子宮内膜腺癌と卵巣癌の予防となる
§避妊法contraception
Sexually activeで避妊具を使用しない女性の85%は1年以内に妊娠する
①表2-12-1: 各種避妊法の利点、欠点
| MOST EFFECTIVE>99% | |||
| 方法 | 機序 | 利点 | 欠点 |
| Implanon(progestinのみ) | 排卵を阻害する ↑頚部粘液粘稠度 | 3年まで有効 除去後は即座に妊娠可能 安全に授乳できる | 体重増加、鬱、不定期 |
| IUD with プロゲスチン(Mirena) | 異物を入れることで炎症→プロゲステロンは頚部肥厚と子宮内膜の脱落膜化をもたらす | 5年間有効 除去後即座に妊娠可能 安全に授乳できる Lighter period, less cramping | Spotting(6か月まで)、ニキビ 1/1000に子宮破裂 Cf. IUDは性病から3か月は時間を置く |
| Copper T IUD(ParaGard) | 異物をいれることで炎症; 銅が殺精子効果 | 10年まで効果的 除去後即座に妊娠可能 安全に授乳 | ↑cramping, bleeding(5-10%) 1/1000に子宮破裂 |
| 外科的非妊(vasetectomy, tubal ligation) | 永久に効果がある 安全授乳 | Tubal ligation: 不可逆、↑異所性妊娠 Vasectomy: 2回の精子(-)所見を待てないために失敗する | |
| Very EFFECTIVE: 90-99% | |||
| 方法 | 機序 | 利点 | 欠点 |
| Depo-Provera(メドロキシプロゲステロン) | IM injection3か月毎 | Lighter or no periods Shot毎に3か月効果がある 安全授乳 | 不定出血、体重増加 BMD骨密度の減少(可逆) 中止後、妊孕性回復まで10か月かかる |
| Ortho Evra(the patch) | 弱力価エストロゲンとプロゲスチン合剤の貼付剤 | 月経周期がより整調に 週ごとに貼付 | 血栓塞栓症のリスク↑(特に喫煙者と35歳以上の患者) |
| NuvaRing(the ring) | LDプロゲスチンとエストロゲンの腟リング | 月経周期がより整調に 3週間: continuous; 1週間: no ring 安全に継続使用できる | おりもの↑ Spotting(はじめの1-2か月) |
| OCPs | ①FSH/LHを阻害し、排卵を抑制する ②頸管粘液↑、脱落膜化 | ↓卵巣癌、子宮内膜癌 予見可能で、lighter, less painful な月経に ニキビ改善効果 中止で即座に妊娠可能に | 毎日のむ必要がある Break through(10-30%) 血栓塞栓リスク↑ |
| プロゲスチンのみ”minipills” | 頸管粘液の肥厚 | 安全授乳 | 毎日しっかり摂取する必要 |
| Moderately Effetive: 75-90% | |||
| 方法 | 機序 | 利点 | 欠点 |
| Male condoms | ラテックス | 唯一のHIVを含むSTDsを予防できる方法 | アレルギーの可能性あり |
| Diaphragm with spermicide | STDsの予防となる | 提供者にフィットさせてもらわないといけない | |
| Female condom | STDsの予防になる | 使用が難しい | |
| 月経周期を考える | 副作用なし | 相手の参加が必要 STDs/HIVの予防法とならない | |
| Less effective: 68-74% | |||
| 方法 | 機序 | 利点 | 欠点 |
| Withdrawal | 副作用がない | STDs/HIVの予防法とならない 1stとして推奨できない | |
| Spermcide | 2nd methodとして使用する | 1stとして推奨できない |
②表2-12-2: 避妊法の禁忌
| エストロゲンを含むホルモン療法 | IUDs(Mirena and Copper) |
| 妊婦 血栓症の既往がある 乳癌 未診断の性器出血 エストロゲン依存性の癌 良性/悪性の肝腫瘍 35歳以上で、喫煙者(最近まで継続) | 妊娠が疑われる 未診断の性器出血 最近のpurulent化膿性頸管炎 Active(3M以内)/ 最近のPID 有症状のアクチノミセス症 Bicornuate/ septate uterus 頚癌、内膜癌 Pap smearで扁平上皮癌か2つの非典型的pap smear 弁置換術か人口関節 ①Copper T alone 銅の不耐症(アレルギー、ウィルソン病) 重度の月経異常、menorrhagia ②Mirena alone レボノルゲストレルアレルギー 乳癌 急性肝障害、肝腫瘍 |
③表2-12-3: 緊急避妊法EC
| 方法 | 利点 | 欠点 |
| Morning-after-pill ①エストロゲンとプロゲスチンの併用(75%に効果) ②プロゲスチン単剤(80%に効果) | OTCとして利用できる 着床後のembryoを損傷しない Bridge contraceptionとして使用可能 全ての女性に安全に使用できる 上記と同じ 吐き気、嘔吐が少ない EP合剤より効果的 | 吐き気、嘔吐、疲労感、頭痛、めまい、乳棒の圧痛 STDsの予防とならない 上記と同じ |
| Copper T IUD(99%に効果) | ECとして使用可能で | 高価 プロバイダーに挿入してもらう必要 STDsの予防とならない |
§月経周期の異常
(1)1度無月経、思春期晩発症
*病歴/PE
①二次性徴の特徴を欠いている
1. 一貫性のある成長遅延
2. 原発性卵巣機能不全: Turner症候群が最多。放射線治療と化学療法の治療歴の有無を確認。
3. 中枢性卵巣機能不全: 様々な原因が考えられる
栄養不足、ストレス、高プロラクチン血症、運動
CNS腫瘍、頭頸部放射線照射
Kallmann’s syndrome(anosmia合併)
②二次性徴の特徴を認める
ミュラー管無形成; 腟の2/3が形成されない、子宮の異常
Imperforate hymen: hematocolpos腟留血、bulging(突出した)hymenを認める
完全androgen不応症→乳房発達は生じるが、無月経や恥毛を認めない
∵乳房発達はテストステロンのアロマタイゼーションによるエストロゲンへの変化で生じるから
*診断
①妊娠検査を施行せよ
*KEY FACT: 1度無月経も2度無月経も妊娠検査が初めに施行すべき検査である
②骨年齢(PA left hand)を検査する⇒骨年齢は思春期の開始と一致するから
1. 患者が低身長で、骨年齢が12歳未満であれば、単純な成長遅延が原因だと考えられる。
単純な成長遅延の最多原因は原発性無月経である。
2. 骨年齢が12歳以上だが、二次性徴のサインを認めなければLH/FSHのレベルを測定し、病変の首座がどこにあるのかを検索する。(HPA axis)表2-12-4参照
| GnRH | LH/FSH | E/P | 病因論 | |
| Constitutional Growth delay | ↓ | ↓ | ↓(思春期前の値) | 思春期 |
| Hypogonadotropin Hypogonadism | ↓ | ↓ | ↓ | 視床下部or下垂体機能↓ |
| Hypergonadotropic Hypogonadism | ↑ | ↑ | ↓ | 卵巣がエストロゲン分泌できない |
| 無排卵問題 | ↑ | ↑ | ↑ | PCOSかエストロゲンR× |
| 解剖学的問題 | 正常 | 正常 | 正常 | 月経血が外に出られない |
③卵巣を超音波で評価する
④通常の乳房発達、子宮(-)→karyotypeを検索し、アンドロゲン不応症を評価する
⑤通常の乳房発育、子宮(+)→プロラクチンを測定し、下垂体を調査する
*治療
①Constitutional growth delay: 治療を必要としない
②Hypogonadism: the lowest doseのエストロゲン単剤で治療を開始し、12~18か月後に周期的なestrogen/progesterone療法を開始する(子宮が存在するなら)
③解剖学的な無月経: 外科的治療を要する
(2)2度無月経: 6か月間、月経を認めない
*診断
①妊娠検査を施行せよ
②もし陰性なら、TSHとプロラクチンを測定する
1. TSH↑: 甲状腺機能低下症を示唆する
2. プロラクチン↑(LHとFSHの分泌を抑制する): 下垂体病変を指摘する
→MRIでプロラクチン産生腫瘍を検索
③プロゲスチンチャレンジングテストを施行する(10日間プロゲスチン投与する)
1. プロゲスチンチャレンジ(+)=消退出血を認めるwithdrawal: 非周期性のゴナドトロピン分泌による無排卵を示唆する→PCOSや医原性無排卵の存在が考えられる
2. プロゲステロンチャレンジ(-)=無出血: 子宮異常かエストロゲン不足を示唆する
表2-12-3を参照
Cf. プロゲスチン投与
①消退出血withdrawal bleed
1. LH上昇: ↑PCOS、↑↑premature manopause
→エストロゲン出ているのだが…
2. LH減少: ↓特発性無排卵
②消退出血認めない: estrogenも↓
1. FSH上昇: 高ゴナドトロピン性性腺機能不全、卵巣不全
2. FSH減少: cyclic estrogen/progesterone testを追加
a. 消退出血: 低ゴナドトロピン性性腺機能不全
b. 消退出血(-): 子宮内膜or解剖学的問題
④高血糖を示唆する(多飲、多尿)か低血圧: デキサメサゾン1mg抑制試験を施行し、CAH(先天的副腎過形成)、クッシング症候群、Addison病を鑑別する
⑤臨床的に男性化徴候virilizationを認めるとき: テストステロン、DHEASと17-hydroxypogesteroneを測定する
1. mild pattern: PCOS, CAH, クッシング症候群
2. moderate~severe pattern: 卵巣腫瘍か副腎腫瘍を検索する
*治療
①Hypothalamic視床下部: 原疾患を治療し、ゴナドトロピン分泌を促進して排卵を促す
②Tumors: 切除する。Medical therapy forプロラクチン腫瘍(ブロモクリプチン、カベルゴリン)
③premature ovarian failure(<40 yrs): もし子宮が存在するのであれば、HRT(エストロゲンとプロゲスチン)で治療する
(3)原発性月経困難dysmenorrhea
病的所見がない状態で、月経周期に適合した月経時痛を認める。血管収縮、低酸素、過剰なPGF2αによる収縮持続に起因する。
*病歴/PE
①下腹部中心に痙攣性pelvic painを生じ、しばし背中や大腿に放散する。
②月経初日から3日目に発生し、しばし吐き気、下痢、頭痛、flusingを伴う。
③Pelvic examで所見を認めない
*診断
除外診断を行い、2度月経異常を除外する。
*治療
NSAIDs; 局所温熱治療heat therapy; combined OCPs; Mirena IUD
(4)2度月経困難 dysmenorrhea
原因が存在する月経痛。子宮内膜症、腺筋症、fibroids子宮筋腫、癒着、ポリープ、PIDによることが多い。
*病歴/PE
①触知される子宮、cervical motion tenderness、附属器圧痛、腟・頚部分泌物、visible vaginal pathology(粘膜裂傷、塊、prolapse脱出。しかし、腹部検査や骨盤検査に所見を認めない場合にも、病気を否定できない。
②子宮内膜症と腺筋症を区別するための特徴(表2-12-5参照)
| 鑑別点 | 子宮内膜症 | 腺筋症 |
| 定義 | 子宮内膜機能層と基質が子宮外に | 子宮筋層内に子宮内膜 |
| 病歴/PE | 周期的な骨盤、直腸痛と性行時痛 | 古典的なトリアス: 非周期的疼痛、menorrhagia、肥大した子宮 |
| 診断 | Laparoscopyかlaparotomyによる直視が必要 典型的所見=blue-black(raspberry)/ dark brown(powder-burned) 卵巣の子宮内膜症(chocolate cyst) | USが効果的だが、子宮筋腫と腺筋症の鑑別ができないこともある MRIは診断の一助となるが費用が掛かる 最終的には病理診断 |
| 治療 | ①薬物療法: 排卵を抑制 OCPs、GnRH analogs, danazol, NSAIDs or progestins ②保存的外科手術: 切除、cauterization焼灼、ablation of the lesions、付着部を溶かす。20%の患者は治療後も妊娠可能 ③根治的外科手術 total abdominal hysterectomy(TAH)/ bilateral salpingo-oophoorectomy(BSO) 完全な子宮除去術、卵巣卵管摘除術+/-付着部溶解 | ①薬物療法: 主に症状緩和 NSAIDs+OCPs or プロゲスチン ②保存的外科手術 子宮内膜掻爬、摘除(子宮鏡下) 深部の腺筋症の肝前摘除は難しく失敗することが多い ③根治的外科手術 子宮摘除術が唯一の完治術である |
| 合併症 | 不妊症(30歳以上の女性に最多) | 子宮内膜癌に移行することは稀 |
*診断
①βhCGを測定し、異所性妊娠を除外する
②以下の検査をorderする
1. CBC: 感染や腫瘍を除外する
2. 尿検査UA: UTIを除外するため
3. gonorrhea/ chlamydia swabs: STDs/PIDを除外するため
③痛みを惹起する骨盤病変を検索する(表2-12-5参照)
*治療: 病態に則した治療を行う。
(5)異常な子宮出血
通常の月経出血は2-7日間で終わる。機能異常性の子宮出血は、以下に定義されるような除外診断を行う。
①基礎疾患のない異常な子宮出血
②排卵を伴ったり、伴わなかったりする
*KEY FACT: 閉経後の性器出血は他の疾患が診断されない限り、癌であると考える
*病歴/身体所見
①出血の程度を査定する
1. Oligomenorrhea稀発月経: 月経期間の延長(35-90日周期)
2. polymenorrhea頻発月経: 21日未満のサイクル; 無排卵
3. menorrhagia過多月経: 出血量が増加する(1周期に80ml以上)、出血期間延長(>8日間); 貧血を惹起することがある
4. metrorrhagia不正子宮出血: bleeding between periods
5. Menometrorrhagia機能性子宮出血: 過剰で不定期の出血
②Pelvic examination骨盤検査: 肥大した子宮、頚部mass、筋腫、妊娠、頚癌を検索する
Meno-: 過剰
Metro-: 不正な
*診断
①βhCG: 異所性妊娠を除外する
②CBC: 貧血を検索する
③Pap smear: 頚癌を除外する
④TFTs: 甲状腺機能異常、高プロラクチン血症を除外するため
⑤血小板数、PT/PTT: vWF病、11因子欠損症を除外するため(特に青年期の患者)
⑥超音波検査: Uterine mass、PCOS、子宮内膜肥厚を検索する
⑦子宮内膜生検を施行すべき
1. 閉経後の女性において子宮内膜が4mm以上の厚さである場合
2. 35歳以上で、子宮内膜過形成のリスク因子(肥満、DM)を有している場合
*治療
①過剰出血
1. 高用量estrogenIV: 子宮内膜を安定させ、典型的には1時間以内に出血を停止させる
2. 出血が12-24時間以内に制御できないときには、D&Cが適応される
Cf. D&C=dilation & curettage子宮内容掻爬術
②排卵時出血
1. NSAIDs: 出血量を減らす
2. 循環動態安定しているならば、OCPsかMirena IUDを処方する
*KEY FACT: 異常な子宮出血の1st lineはNSAIDsである(出血量↓を見込める)
*KEY FACT: menorrhagiaに対してOCPsとMirena IUDは非常に効果的な治療法である
*KEY FACT: 異常な子宮出血の合併症は、貧血と子宮内膜過形成+/-癌
③無排卵性出血
1. 目標は、増殖期の子宮内膜を分泌期の子宮内膜に変化させる
→子宮内膜過形成や子宮内膜腺癌になるリスクを抑える
2. プロゲスチンを10日間処方する : 消退出血を促すために
3. デスモプレッシン: vWFと第VIII因子↑のために(血液病をもつ若年患者)
4. OCPs
5. Mirena IUD
④薬物療法が失敗した場合
1. D&C
2. 子宮鏡: 子宮内膜ポリープを特定したり、直接に子宮内膜生検を施行する
3. 子宮摘除術、子宮内膜除去術ablation
a. 薬物療法が失敗した患者や、hormone療法を望まない患者
b. 有症状の貧血、持続的・非定期的出血によりQOLが減少している患者
§Reproductive Endocrinology
(1)先天的副腎過形成
①21-hydroxylase def: 最も重症かつ多; 不明瞭な生殖器と致死的な塩類消失として現れる
②11β-hydroxylase def: まれ
*病歴/PE
多毛、ニキビ、無月経、異常な子宮出血、pelvic massを触知する
*診断
①↑アンドロゲン(testosterone>2ng; DHEAS>7μg/mL): 副腎もしくは、卵巣腫瘍を除外する
②↑Serum testosterone: 卵巣腫瘍が疑われる
③↑DHEAS: 副腎異常が疑われる(adrenal tumor, クッシング症候群、CAH)
④↑17-OH progesterone levels(basally or ACTHに対する反応)
*治療
グルココルチコイド: 新たな末端毛髪の成長を阻害する(既存の多毛は残る)
レーザー治療、電気掻破、定期的な脱毛などで不要な毛髪を除去する
*KEY FACT
①Hirsutism=male hair pattern
②Virilization=前頭部のはげ、陰核拡大、声が低い
③defeminization=↓Breast size; loss of feminine adipose tissue
(2)PCOS
アメリカの妊娠可能女性におけるPCOSの有病率は6-10%。診断には次の3つのうち二つを満たす必要がある。
①Polycystic ovaries
②Oligo-/Anovuation
③臨床的もしくは生化学的に高androgen症を認める必要がある
*病歴/PE
①高血圧と肥満を検索する(BMI>30)
②高アンドロゲン症のStigmata徴候、インスリン抵抗性を検索する: 月経周期の異常、多毛症、肥満、にきびなど
③PCOSをもつ女性は次のリスクが上昇する
1. DM2(子宮体癌↑よりも強い関連)
2. インスリン抵抗性
3. 不妊
4. メタボリック症候群: インスリン抵抗性、肥満、athelogenic dyslipidemia、高血圧
*診断
①生化上の高アンドロゲン血症: ↑テストステロン(total±free); DHEAS, DHEA
②高アンドロゲン血症の他の原因を除外する
1. TSH, prolactin
2. 17-OH progesterone: CAHを除外するため
3. クッシング症候群や先端肥大症のscreeningも考慮する
③代謝異常を評価する
1. グルコース耐性の2時間値
2. 空腹時脂肪とリポ蛋白量(HDL, LDL, TG)
④選択的検査
1. 超音波検査: 8個以上の卵胞形成を認める=pearl necklace sign; 2/3の患者に認める
2. ゴナドトロピン: ↑LH/FSH比(2:1)
3. free cortisolに対する24時間尿検査: 成人発症CAHやクッシング症候群を検索
*治療
①妊娠希望のない女性: OCPs、プロゲスチン、メトフォルミン(+or 他のインスリン抵抗性改善薬)
②妊娠希望のある女性: クロミフェン+/-メトフォルミンが1st line(卵巣刺激)
*KEY FACT: PCOSに対するHRTとプロゲスチンによる治療は子宮内膜過形成と癌のリスクを下げる
③症状に対する治療法
1. 多毛症: OCPsが1st line; 抗アンドロゲン薬(spironolactone, finasteride)とメトフォルミンも使いうる
2. 心血管系のリスク因子と脂質レベル: 食事療法、体重↓、運動＋脂質代謝異常改善薬(スタチンなど)
*合併症
早期発症のDM2; 流産の危険↑; 乳がんと子宮がんの長期リスク↑
(3)Infertility
12か月以上unprotected sexをしているにも関わらず、妊娠できない
1度不妊症は、過去に1度も妊娠がないこと
2度不妊症は、少なくとも1度の妊娠経験があること
精子検査で異常→数日~数週後に再検査
§婦人科の感染症
(1)バルトリン管嚢胞、膿瘍
腺管の閉塞が痛み、腫脹そして膿瘍形成を惹起する
*病歴/PE
①性行疼痛を伴う両側入口面introitusの有痛性腫脹
②直径1-4㎝の変動性fluctuant腫脹を小陰唇下部に認める
③圧痛を認めた場合には感染がactiveであることが疑われる
*治療
①無症状の嚢胞: 無治療+/-warm soaks
②膿瘍: 吸引もしくは切除とドレナージ(word catheterを利用しての再蓄積予防)、クラミジアや他の病原生物の培養
③抗菌薬はcellulitisが存在しない限り不要
(2)膣炎
Vulvovaginal symptomsを生じる: 痒み、熱感、Irritation、異常帯下。
最多原因は細菌性膣症、腟カンジダ症、トリコモナス
*病歴/PE
①帯下の変化、異臭、irritation、灼熱感、腫脹、性行時痛、排尿困難
②通常の分泌物は次のようなもの
1. Midcycle estrogen surge: 透明、弾性があり、粘稠な分泌
2. 黄体期/妊婦: 厚く、白い分泌液、膣壁に付着する
③腟、vulva外陰、膣壁と頚管の検査を施行する
④白血球が大量に認められ、saline smearで微生物を認めなかった場合にはクラミジアを考える
*診断/治療
①頸管粘液検査: 腟のpH、アミン検査、wet mount(with saline)、10%KOH鏡顕
②大量の下り物、沢山の白血球とPID症状を有する患者は、クラミジアやgonorrheaを疑ってDNA検査と培養する→頸管炎の否定
③治療は病態に則したものを施行する
梅毒: ペニシリンアレルギーの場合にはペニシリン脱感作した上でペニシリン投与する
Cf. bacterial vaginosis: 1st=メトロニダゾール、チニダゾール
カンジダとの共感染を認めるときあり→＋フルコナゾール150mg PO in a single dose
*KEY FACT: bacterial vaginosis細菌性膣症膣炎の診断
次にあげる4つのうち3つを満たす
①異常なwhitish-gray discharge
②腟pH>4.5
③amin test陽性
④Clue cellsが上皮細胞の20%を占める
(3)頚管炎
①子宮頚管の炎症。病因は次の通り。
1. 感染症(最多): クラミジア、gonorrhea、トリコモナス、HSV、HPV
2. 非感染: 外傷、放射線照射、癌
②病歴/PE
黄色
緑色の粘液性分泌液; cervical motion tenderness; PIDの他のサインを欠いている
③診断/治療: IDの項を参照
(4)PID
上部生殖管の感染: 1/3がN. gonorrhea, 1/3がクラミジア、内因性の嫌気性菌、好気性菌。
リスク因子: コーカシアンでない民族、膣洗浄douching, smoking, 複数の性行相手、prior STD, prior PID
*KEY FACT: IUDはPIDのリスクを上げない
*病歴/PE
①腹痛、発熱、冷感、月経異常、大量の頸管分泌
②Cervical motion tenderness(シャンデリアサイン)、付属器の圧痛
*KEY FACT: シャンデリアサインの言われ: 患者は触診のあまりの痛さにシャンデリアまで届くほど跳ね上がる→PIDを疑ったときに初めにすべき検査=Bimanual Pelvic examinationà シャンデリアサンを惹起
*診断:
①急性の下腹部痛や骨盤痛に加えて以下にあげるうち一つの所見がある
1. 子宮圧痛
2. 付属器圧痛
3. cervical motion tenderness
②白血球数>10000cells/μLはPIDにおいてpoor positive value and negative predictive value
③妊娠を除外するためにβhCGを測定する
④US所見: 肥厚/拡大したfallopian tubes、cul-de-sac(盲管)の液体、多発嚢胞、tubo-ovarian膿瘍(卵管卵巣膿瘍)
*Mnemonic: 急性の骨盤痛の原因; AROPEC
①A: appendicitis
②R: Ruptured ovarian cyst
③O: ovarian torsion/abscess
④P: PID
⑤E: ectopic pregnancy
⑥C: Corpus luteum cyst
⑦M: Mittelschmertz
→これらの鑑別方法
1. Corpus luteum cyst: 白血球↑やESR↑がない
→Ovarian capsuleが伸びることで痛みを感じる
2. Mittelschmertz: 月経中期の骨盤痛で排卵と関連して痛みを生じる
*治療
①培養結果を待たずに、抗生剤による治療を開始すべきである
性行パートナーにも診断/治療をすべきである。
②外来患者のレジメン
1. RegimenA: オフロキサシンかレボフロキサシン×14日間
±メトロニダゾール×14日間
2. RegimenB: セフトリアキソンIM×1 doseかセフォキシン×14日間
＋プロベネシド＋ドキシサイクリン×14日間
±メトロニダゾール14日間
③入院患者のレジメン
1. セフォキシンかセトテタン＋ドキシサイクリン×14日間
2. クリンダマイシン＋ゲンタマイシン×14日間
④外科療法
1. ドレナージを施行する: 抗生物質施行後もmassが残り; 膿瘍が4-6㎝以上で; massが盲管にあり、腟からのドレナージが可能な場合
2. 膿瘍がrectovaginal septum腟直腸中隔を分断し、vaginal membraneに固定しているときには、腟切開ドレナージが適応である
3. 患者の容態が悪化している際には、探査的腹腔鏡開腹術を施行する
4. 手術療法は、重症患者に対するTAH/BSO with lysis of adhesionから、妊孕性を維持したい女性に対する保存的治療まである
*合併症
①繰り返す感染症症状、慢性骨盤痛、性交時疼痛、異所性妊娠
②不妊(1回目の発症後10%、2回目の発症後25%、3回目の発症後50%)
③Fitz-Hugh-Curtis syndrome: 肝周囲炎、RUQ痛、異常肝機能、肩の痛み
*KEY FACT: 軽度で臨床的徴候を認めないPIDは、不妊、子宮外妊娠と慢性の骨盤疼痛の主な原因となる
(5)Toxic Shock Syndrome
黄色ブドウ球菌により発症し、タンポン使用者の月経開始後5日以内に生じることが多い。月経中の女性の発症率は6-7:100000/年である。非月経症例も月経中症例と同程度発生する。
*病歴/PE
①発熱(38.9℃~)、嘔吐、水様下痢が突然生じる
②びまん性の斑状紅斑をみとめる
③痒みのないconjunctivitisがよく認められる
④Desquamation落屑、特に手掌と足の裏、一般的に治癒過程に現れ、発症から1-2週間で生じる
*診断
血液培養陰性→前もって産生された毒素から作られ、細菌侵入はないから
*治療
①急速な補液
②抗黄色ブドウ球菌薬(ナフシリン、オキサシリン)、ペニシリンアレルギーをもつ女性に対してはバンコマイシン
③ステロイド→疾患の重症度↓、発熱↓
④腎不全、心不全をmanageする
*KEY FACT: 急激な症状をもたらすので、急速補液と抗生剤投与が重要
*合併症
①死亡率: 3-6%
②3大死因: ARDS, intractable難治性低血圧、DICからの二次性出血
§婦人科腫瘍
(1)子宮筋腫 uterine leiomyoma(fibroids)
①悪性化は非常にまれ(0.1-0.5%)
②有病率はコーカシアンの中で25%、アフリカアメリカ人の50%
*KEY FACT: 閉経後も増大し続けるfibroidsは悪性のものを疑う
*病歴/PE
①多くの場合無症状
②症状
1. 出血
2. 圧感: 骨盤圧感、膨満感; 便秘と直腸圧、頻尿、尿閉
3. 痛み: 2次性月経困難、性交時疼痛
4. 骨盤症状: 硬い、無圧痛、不整膨大(lumpy, bumpy)、cobblestone uterus
*診断
①CBC: 貧血検索
②超音波: 筋腫検出するとともに、卵巣腫瘍を除外する
③MRI: 粘膜内、粘膜下の描出
*治療
①薬物療法
1. NSAIDs
2. ホルモン療法
3. メドロキシプロゲステロンかダナゾール: 出血停止、遅くする
4. GnRHアナログ(リュープロリドかナファレリン): 筋腫の大きさ↓、さらなる発達を↓、血管増生↓、手術前にも使用する
②手術療法: 有茎筋腫の捻転鬆に対して適応
1. 妊孕性のある女性: 開腹または子宮鏡下筋腫摘除術
2. 妊娠を終えた女性: 開腹または子宮鏡下子宮全摘/亜全摘
3. 子宮動脈塞栓術: ~25%に追加治療を要する
*合併症
不妊症: 筋腫が子宮腔を歪めさせ、IUDと同様の効果を生み出すと考えられている
(2)子宮内膜癌
Type1: 非典型的な子宮内膜の過形成に由来し、女性の生殖期系癌の中では最多
Type2: 漿液性か明細胞から発生し、よりaggressiveであるが、診断とmanagementはどちらのタイプも似ている
*病歴/PE
腟出血(early finding)
Pain(late finding)
Metabolic syndrome
*KEY FACT: 子宮内膜癌の80%に腟からの出血を認めるが、異常な出血を認めるのは5-10%だけである
*診断
子宮内膜、子宮頚管生検
Pelvic骨盤超音波検査所見: 肥厚した子宮内膜を示し、肥厚性変化と腫瘍性変化を示す
*KEY FACT: 無症状の女性に子宮内膜癌のスクリーニングは推奨されない
*治療
①妊娠可能年齢の女性: 高用量のプロゲスチン
②閉経後女性: TAH/BSO+/-放射線治療
③進行癌: TAH/BSO+アジュバンド化学療法
(3)頚管癌
上部1/3の頚管は円柱上皮からなる
下部2/3は扁平上皮細胞からなる
酸性のvaginal pHにさらされて、円柱上皮は扁平上皮に異形成する
SCJの細胞は発癌物質にさらされて、CINが起こる
①HPV DNAはすべての頚管癌の99.7%に認められる
HPV16: 扁平上皮癌に最もよく認められる
HPV18: 腺癌に最もよく認められる
②頚管癌の追加リスク因子は免疫抑制、HIVかSTDの既往歴、タバコ、多くの出産歴parityとOCPs
③Gardinal vaccineはHPV6, 11, 16, 18を予防し癌化予防になる
*病歴/PE
①Metrorrhagia不正性器出血, 性交後点状出血と頚管潰瘍
②血性、大量で、汚臭、掻痒感のない下り物をinvasion後に認める
* Screening
①ACOGのお達し: 21歳から頚管癌のスクリーニングをすべし
②sexually active womenは21歳以前からスクリーニングすべきだと考えられていたが、そのriskが低いことが今ではわかっている
③頚管癌のスクリーニングは次の通り
1. 2年ごとにPap semar with conventional cervical cytology
2. 2年ごとにPap smear with liquid-based cervical cytology
④30歳以上の女性で3連続で異常なしの所見が得られた患者では3年ごとに検査する
⑤30歳以上で高リスク群の女性にはHPV DNAによる検査を施行する
⑥70歳以上の女性で、3回以上陰性所見だった患者ではスクリーニングを中止する
⑦DES exposureや免疫不全の患者では、致死的な状況でない限りスクリーニングを継続する
⑧HPVワクチンを施行した人もスクリーニングを継続すべきである
*KEY FACT: 頚管癌と診断される女性の50%は3年間pap smearを施行しておらず、さらに10%は5年間pap smearを施行していない。
*診断
診断とフォローアップの方法は以下の通り
*KEY FACT: Pap smearの分類
| Numerical数字 | Dysplasia | CIN | Bethesda System |
| 1 | 良性 | 良性 | 正常 |
| 2 | 炎症を伴う良性 | 炎症を伴う良性 | 正常、異型扁平上皮 |
| 3 | Mild dysplasia | CIN1 | LSIL |
| 3 | 中等度dysplasia | CIN2 | HSIL |
| 3 | 重度のdysplasia | CIN3 | HSIL |
| 4 | CIN | CIN3 | HSIL |
| 5 | 浸潤癌 | 浸潤癌 | 浸潤癌 |
*KEY FACT: 頚部病変のsubtype
①ASC-US: Atypical squamous cells of undermined significance
②ASC―H: Atypical squamous cells cannot exclude HSIL
③LSIL: Low grade intraepithelial lesion
④AGC: Atypical glandular cells of undermined significance
⑤HSIL: high-grade squamous intraepithelial lesion
①ASC-US: 非妊婦で、細胞診にてASC-US所見を呈する患者では次のような検査を施行する
1. HPV-testing
a. 陰性であれば: Pap smearを12か月後に施行する
b. 陽性であれば: Colposcopy
2. 6か月後と12か月後にcytologyを再施行する
a. Pap smearで6か月後12か月後共に(-)であれば、ルーチンのスクリーニングに戻る
b. Pap smearでASC-USかより高い異型度を認めた場合にはコルポスコピーを施行する
3. コルポスコピー
②ASC-H: 非妊婦であれば全てコルポスコピーを施行する
③LSIL: 非妊婦で、閉経前の患者はすべてコルポスコピーを施行し、以下のことも施行する
1. 不十分か、眼に見えない病変: 頚管sampling
2. CIN2, 3: 以下のCINのマネジメントを参照せよ
3. no CIN2,3: pap smearを6か月後と12か月後に施行し、HPV testingを12か月後に施行せよ
4. 閉経後の女性: HPV DNA検査か、コルポスコピーか、6か月後と12か月後のPap smearを再検する
5. 妊婦: 出産後6週までコルポスコピーは延期すべきdefer
④AGC
1. AGCを示すすべての女性はコルポスコピーとともに頚管サンプリングを施行せよ
2. 35歳以上の女性か、子宮内膜腫瘍を疑わせるような異常出血を認める患者にはコルポスコピーとともに頚管サンプリングと子宮内膜サンプリングを施行せよ
⑤HSIL: HSILを示す非妊婦には、コルポスコピーとともに頸管サンプリングを施行し、次のことを施行せよ
1. CIN2,3であれば、病変の切除または掻破を施行せよ
2. CIN2,3を認めなければ: 切除またはPap smearによる経過観察をし、1年間コルポスコピーを6か月ごとに施行する。又は、すぐにLEEPを施行する。
3. HSILが持続するならば切除術
4. 妊婦であれば、子宮頚管の掻破をしないコルポスコピーを施行すべきである
Cf. LEEP: 外来で行う。早期合併症=出血、感染。後期感染症=狭窄、頚管機能不全。
*治療
Non-inasive disease
①CINⅠ:
1. 主な治療法はclose observation
2. 21歳以上の女性に対してはPap smear screeningを6か月後と12か月後に施行and/or 12か月後にHPV DNA検査を施行する
3. 21歳以下の女性にはHPV testingは推奨されない
4. 2回のPap smear(-)所見かDNA検査(-)所見の後は、患者は1年ごとのルーチンF/Uをする
②CINⅠが継続する
掻破: Cryotherapy or laser ablation or
切除: LEEP; laser and cold-knife conization
③CINⅡ&Ⅲ
掻破: Cryotherapy or laser ablation or
切除: LEEP; laser and cold-knife conization
子宮切除: CINⅡかⅢが繰り返す場合に選択される
④掻破後か切除治療は以下の通り施行する
1. margin(-)のCINⅠ、Ⅱ、Ⅲ: 12か月後にPap smearを施行and/ or HPV testing
2. margin(+)のCINⅠ、Ⅱ、Ⅲ: 6か月後にPap smearを施行; 頸管内掻爬術の再施行を考慮する
3. margin不明: 6か月後にPap smearを取得し、HPV DNA testingを12か月後に施行する
Invasive disease
①Microinvasive carcinoma(StageⅠA1): 円錐切除術と入念なfollow upか単純子宮全摘術を施行する
②StageⅠA2,ⅠB1、ⅡA: 根本的な子宮切除
+chemoradiもしくは、放射線療法単独/化学療法単独
*診断
①頚管癌の5年生存率はコーカシアンで68%、Africaアメリカ人で55%
②生存率は癌のステージに反比例する
Stage0: 99-100%
Stage1A:>95%
Stage1B-2A: 80-90%
Stage2B: 65%
Stage3: 40%
Stage4:<20%
③未治療頚管癌患者の約2/3は尿毒症で死亡する(両側の尿管閉塞で)
(4)Vulvar Cancer
リスク因子: HPV type16, 18, 31、Lichen sclerosus、低頻度のmedical exams, DM, 肥満、高血圧、心血管疾患、免疫不全。
Vulvar intraepithelial neoplasia(VIN)は前癌病変で、閉経前女性に多く認められる。
*病歴/PE
①掻痒感、痛み又は中心性潰瘍ulcer of the mass
②その他の症状は以下の通り
1. Early: 病変: 白く、pigmented、盛り上がっており、分厚くて、結節状か潰瘍状
2. Late: vulvaに大きいか、カリフラワー様か、硬い潰瘍状領域を認める
*診断
病変部か掻痒が持続する部位で、Vulvar punch biopsy
*治療
①High-grade VIN: 局所的化学療法、Laser ablation、拡大切除、Skinning vulvectomy
②Invasive
1. Radical vulvectomyと局所的リンパ節切除
2. 腫瘍局所の拡大切除と鼡径部リンパ節切除+/-手術前放射線療法か化学療法又は両方
(5)Vaginal cancer
婦人科癌の1-2%を占める
リスク因子: 免疫抑制、慢性的なirritation(長期のpessary使用か女性器のprolapse)、low SES、頚管癌に対する放射線照射、異型性に対する子宮切除、複数の性行相手、DES exposure。
病因は以下の通り
①Postmenopausal: 扁平上皮癌が多い
②Younger women: 扁平上皮癌以外のものが多い(例: 腺癌、DESによる明細胞癌)
*病歴/PE
①異常な腟からの出血、異常な下り物、性交後出血
②75%の患者で腟の上1/3に認められる
*診断
細胞学、コルポスコピー、生検
*治療
①小さくて少数であれば、局所切除
②腟粘膜広範に及ぶ→腟の部分切除か完全切除を施行する
③浸潤病変は放射線療法かradical surgeryを必要とする
(6)Ovarian cancer
多くの卵巣腫瘍は良性であるが、悪性のものは生殖期系癌の主要な死因である
リスク因子
①年齢、出産数少ないparity、妊娠歴少ない、遅い出産
②家族歴+、1親等に1人の卵巣癌+なら5%のリスク、1親等に2人以上なら7%のリスク。
③BRCA1 mutation＋→45%が卵巣癌発症、BRCA2 mutation+→25%
④LynchⅡ症候群、Hereditary nonpolyposis colorectal cancer(HNPCC)
→大腸癌、卵巣癌、子宮内膜腺癌、乳癌のリスク↑
⑤OCPsを5年以上使っている→29%リスク↓
*病歴/PE
①良性腫瘍、悪性腫瘍ともに無症状であることが多い
②Mild, nonspecific GI symptomsか骨盤圧感/骨盤痛を認める
③早期症例はルーチンPelvic examでは検出できないことが多い
④進行した卵巣癌患者の75%は腹痛、腹部膨満感、腹部腫瘤触知と腹水によって存在が証明される
⑤表2-12-10は良性と悪性腫瘍の鑑別点
| PELVIC MASSの触診 | ||
| 所見 | 良性 | 悪性 |
| 可動性 | Mobile | Fixed |
| 構成consistency | Cystic | Solid or Firm |
| 位置 | 片側性 | 両側性 |
| Cul-de-sac | 平滑 | 結節状 |
| 経膣超音波: Adnexal Mass | ||
| 所見 | 良性 | 悪性 |
| Size | <8㎝ | >8cm |
| 構成 | Cystic | Solid or Cystic & Solid |
| 嚢胞性状 | 単房性 | 多房性 |
| 位置 | 片側性 | 両側性 |
| その他 | 石灰化 | 腹水 |
*診断
①腫瘍マーカー: ↑CA125: 卵巣上皮癌で認める(全卵巣癌の90%を占める型)が、進行度と再発を調べるためだけの検査
1. 閉経前女性: ↑CA125は子宮内膜症のような良性疾患を示している可能性がある
2. 閉経後の女性: ↑CA125(>35 units)は卵巣腫瘍が悪性であることを示唆する
②経腟的超音波: 高リスクの女性をスクリーニングするため使われ、有症状女性のワークアップの1st stepとして用いられる(骨盤充満感、骨盤痛)
| Tumor | Marker |
| Epithelial | CA125 |
| Endodermal sinus | AFP |
| Embryonal Carci | AFP, hCG |
| Choriocarcinoma | hCG |
| Dysgerminoma | LDH |
| Granulosa cell | inhibin |
Cf. teratoma: struma ovariiと関連することがありstruma ovariiはhyperthyroidismと関連する可能性がある
*治療
Ovarian massesの治療は以下の通り
①初経前の女性: Masses>2cmは綿密なFUと外科的切除を必要とする
②Premenopausal women:
1. 経過観察: 無症状で、可動性があり、片側性で、単純嚢胞<8-10cm、多くは自然消退する
2. 外科的評価: 8-10㎝以上の大きさで、Pelvic examとUS再検で変化してないか複雑な形態をとっている場合
卵巣がんの治療は以下の通り
①手術
1. Surgical staging: TAH/BSO with 大網切除と骨盤リンパ節と傍大動脈リンパ節切除術
2. 良性腫瘍→腫瘍切除か片側卵巣切除oophorectomy
②手術後化学療法: 早期ステージか低悪性度の卵巣癌を除きルーチンで行う
③放射線療法: dysgerminomaに効果的
Cf. dermoid cysts: laparotomyを施行する：>5cmとなり捻転のリスク↑になると
*予防
①BRCA1+の患者→1年ごとにUSとCA125でスクリーニングを行うべきである。予防的oophorectomyが35歳までか、出産希望がなくなった時点で推奨される
②OCPの使用は卵巣癌のリスクを下げる
§Pelvic Organ Prolapse骨盤臓器脱
リスク因子: 経膣出産、遺伝的傾向predisposition、加齢、骨盤手術歴、結合組織病、肥満や便秘による腹腔内圧↑
*病歴/PE
①腟におけるbulgeや突出感
②尿失禁、便失禁、残尿感、性行時痛
*診断
Prolapseの程度は、砕石位の状態でバルサルバ法を施行させることで評価可能である
*治療
①支持療法: 高線維食と減量、strainingとliftingの制限
②ペッサリー: 手術を希望していない患者や慢性疾患をもつ患者に有効
③最も共通する手術手技は経膣または経腹的子宮切除(Vaginal vault suspensionとともに腟円蓋suspension)
§尿失禁
*病歴/PE
①尿失禁のタイプ表2-12-12参照
| Type | 病歴 | 機序 | 治療 |
| Total | 常に、どんな姿勢でも出続ける | ①括約筋の損傷(手術歴、神経障害、癌浸潤) ②尿路と皮膚の異常な結合 | 手術 |
| Stress | 腹圧↑ | ①骨盤底筋群の筋力低下に伴う尿路括約筋不全 ②多産婦、骨盤手術歴 | ケーゲル運動とpessary Vaginal vault suspension手技 |
| Urge | 強く、unexpectedな排尿感↑ | 過活動膀胱 炎症疾患や神経障害に伴う括約筋機能不全 | 抗コリン薬かTCA薬; 行動治療 Ex: tolterodine |
| Overflow | 慢性の尿閉 | 膀胱内圧↑>括約筋の力の時に少量溢れ出る | 急性期: カテーテル留置 基礎疾患の治療 Timed voiding |
Cf. 中年女性の尿失禁: 腹圧↑まずPelvic examination
②尿生殖器の異常を伴わない尿失禁の原因DIAPPERS
Delirium/confusion state
Infection
Atrophic urethritis/Vaginitis
Pharmaceutical
Psychiatric causes(especially depression)
Excessive urinary output(高血糖、高カルシウム血症、CHF)
Restrcted mobility
Stool impaction陥入
③瘻孔を否定する
④urge incontinence又は溢流性尿失禁の場合には神経学的異常を検索する(spasticity, flaccidity, 直腸括約筋のtone)
*診断/治療
①UA、尿培養: UTIを除外するため
②Voiding diary
③urodynamic testingを施行せよ
④血清クレアチニンを測定: 腎機能低下を除外するために
⑤膀胱造影: 瘻孔の描出と膀胱頚の下行
⑥Tx: 上表を参照
§Pediatric Gynecology
(1)Pediatric Vaginal Discharge
小児の下り物の病因
①Infectious vulvovaginitis:
汚臭、黄-緑色、大量の分泌物
1. GroupA streptococcus: 最多原因
2. Candida: DMと関連することがある(稀)
3. STDs: 性虐待の結果の可能性がある
②Non infectious vulvovaginitis: 接触性皮膚炎、湿疹など
③Foreign objects
④Sarcoma botryoides(横紋筋肉腫): 腟内にbunches of grapes様の病変を伴う悪性腫瘍
(2)思春期早発症
8歳未満の小児で2次性徴が生じる
①中枢性思春期早発症: 早期の視床下部におけるGnRH産生
②末梢性思春期早発症: GnRHと無関係の機序
| 中枢性(GnRH dependent) | 末梢性(GnRH independent) |
| Constitutional 下垂体病変 ディスジャーミノーマ 水頭症 CNS感染 CNS外傷/irradiation 松果体腫瘍(稀) 神経線維腫 TS | CAH 副腎腫瘍 McCune-Albright syndrome(polyostotic fibrous dysplasia) Gonadal dysplasia Exogenous estrogen, OCPs or topical Ovrian Cysts(females) |
*病歴/PE
①エストロゲン過剰サイン: 乳房発達と腟からの出血→卵巣嚢腫ovariancystか卵巣腫瘍を示唆する
②アンドロゲン過剰サイン: 恥毛、腋毛、陰核肥大、ニキビ→副腎腫瘍かCAH
*診断: 思春期早発症のwork up
*治療
①中枢性思春期早発症
Leuprolideが1st line Tx; 身体変化か進行停止
②末梢性思春期早発症
1. 卵巣嚢腫: 介入を必要としない、通常嚢腫は自然消退する
2. CAH: ステロイドで治療する。外科的手術は、ambiguous genitaliaに対しては施行されない
3. Adrenal/ ovarian tumor: 外科切除が必要
4. McCune-Albright syndrome: 抗エストロゲン療法(タモキシフェン)かエストロゲン産生阻害(ケトコナゾールかテストラクトン)
§Breast Disorders
(1)線維嚢胞変化
最も多く認められる良性の乳房病変。基質組織のhormoneと成長因子に対する反応であるとされている。
①嚢胞(肉眼的、顕微鏡的)、乳頭腫、腺腫症、線維腫そして上皮過形成を含む。
②30-50台の女性に好発し、まれに閉経後の女性にも認められる。
③外傷歴とカフェイン摂取が関連している。
*病歴/PE
①周期的な両側性の乳房痛と腫脹、症状は月経直前に最も強く感じられる。
②大きさの急激な変化fluctuationがよく認められる。
③正常組織に対して、不整で凹凸がある
*診断
①表2-12-12のアルゴリズム参照
②マンモグラフィーはあまり使用されない
③USは固型腫瘤と嚢胞性腫瘤の鑑別に使用される
④FNAは嚢胞性腫瘤であることが示唆されるときに適応となる。嚢胞性の性状を確定すると同時に、嚢胞性腫瘤による痛みを緩和するalleviate。
⑤Excisional biopsyは液が認められれなかった時や、液体が血性であった時に適応される。
⑥管内上皮の過形成や、細胞異型性を認めた場合に乳がんのリスクが上昇する。
*治療
①食事療法: カフェイン摂取の制限
②ダナゾール: 痛みが強い時に使用されうるが、副作用が多いのであまり施行されない
③OCPsを考慮する→ホルモン変化を抑える。
(2)線維腺腫Fibroadenoma
良性の、緩徐に成長する
30歳未満の女性でもっとも良く認められるBreast lesion。葉状腫瘍Cystosarcoma phyllodesは大きな線維腺腫。
*病歴/PE
①球形、卵形、ゴム状、辺縁明瞭、比較的可動性+、圧痛(-)で1-3cmくらいの直径。
②通常solitary tumorで、20%は多発性である。
③腫瘍は月経周期で変化しない
④HRT療法を施行していない限りは閉経後に発症することはない
*診断
①乳房超音波検査はsolid massから嚢胞状腫瘤を鑑別する
②針生検またはFNA
③診断不確定の場合にはExcision生検を施行する。
*治療
切除が根治的療法であるが、しばし再発する。
(3)乳がん
女性で最もよく認められる癌であり(1/8人)、女性における癌死因として二番目に多い(肺癌の次)。
60%は上外側に認められる。
リスク因子は次の通り。
①女性; 加齢
②乳がんの既往あり
③一親等に乳がん患者
④BRCA1とBRCA2変異を認める(早期発症を示唆する)
⑤高脂肪、低線維食
⑥異形成を伴う線維嚢胞変化を認めたことがある
⑦エストロゲン暴露↑: 未経産、早期の初潮、閉経遅延、35歳以降で初めてのfull-term pregnancy
*病歴/PE
乳癌の90%は患者により発見される。臨床的症状は以下の通り。
①early findings
単一で、圧痛を認めず、firm to hardで辺縁不整の腫瘤か、マンモグラフィー上の異常として認められる。
②later findings
皮膚と乳首のヒキツレ、腋窩リンパ節腫脹、乳房拡大、発赤、浮腫、痛み、皮膚や胸壁への接着
③late findings
1. 潰瘍; 鎖骨上リンパ節腫脹; 上腕浮腫; 骨、肺、肝転移
2. 片側乳頭の分泌物+/-の潰瘍形成(paget’s disease)
④転移
1. 背中か骨の痛み、黄疸、体重減少
2. 1cm以上の硬い腋下結節
3. 腋窩リンパ節: Stage3、同側の鎖骨上or鎖骨下リンパ節: Stage4
*診断
①スクリーニング
1. 閉経後女性: マンモグラフィー
微小石灰化の集塊と辺縁不整な領域を探せ。マンモでは臨床的に触知されるようになる2年前に病変を触知することができる。
2. 閉経前女性: 30歳未満の女性に対する超音波検査→良性の嚢胞から固型腫瘤を鑑別することができる
②疑わしい病変を生検する
1. FNA: 初めの生検として優れている、特に皮膚近くの病変に対して; しかしながら、生検領域が狭いのでしばし、FNとなる。FNAは治療に対する反応性を見る上でも優れている。
2. Core needle biopsy: より広い領域に対する生検で受容体の状態を測定できる。
3. open biopsy: より正確なaccurate診断が可能であり、腫瘍の迅速な切除が可能となる。しかし、ORで施行する必要がある。
③腫瘍マーカー: CEA, CA15-3, CA27-29
④腫瘍の受容の状態: ER, PR, HER2/neuの状態を検出する
⑤転移
1. Labs: ↑ESR、↑アルカリフォスファターゼ(肝臓と骨転移)、↑Ca
2. Imaging: CXR; 胸部CT、腹部CT、骨盤CT; 脳MRI
PETやbone scanも有用である
*治療
①薬物療法
1. Hormone R+à tamoxifenを投与すべきである
2. ER(-)à 化学療法を受けるべき
3. トラスツマブ: HER2/neu(+)の患者には大変有用である
②外科療法
1. 部分的な腫瘤切除lumpectomy+腋窩リンパ節切除+放射線療法
2. modified radical mastectomy(total mastectomy+腋窩リンパ節切除)
③乳房保存術の禁忌: 腫瘍サイズ、subareolarに病変、多発、胸壁に癒着、胸壁への放射線治療歴がある、乳頭かoverlying skinを伴う
Cf. 妊婦の乳がん
基本的には非妊婦と同様の治療。ただし2つの例外あり。
①1st trimesterには化学療法施行しない
②放射線療法は出産後
*予後
①TNMステージング
②ER+ and PR+は予後良好因子である
③乳房に限局する→75-90%が治癒する
④腋窩リンパ節転移→5年生存率40-50%
⑤aneuploidy染色体異常→予後不良
*合併症
胸膜浸潤は転移のある乳癌の50%に認める; 上腕浮腫は良く認められる
§性暴行
アメリカで最も報告されにくい犯罪である。内科医は、被害者を評価し、証拠を収集するよう努めるべきである。レイプの被害者は女性が殆どであるが、男性も被害者となりうる。
*病歴/PE
①完全な病歴をとること: 避妊薬の使用、暴行の日時と場所、暴行前のcondomの使用、薬物かアルコールの使用、STD歴、加害者の描写、暴行時の雰囲気(陰茎挿入の有無、condomの使用、生殖器外への行為、凶器の有無)、暴行後の患者の行動(douching洗浄、入浴、歯磨き、排尿、排便、着替え)
②身体所見を完全に聴取せよ、外傷のいかなる徴候もノートせよ、詳細な骨盤検査、外生殖器・腟・頚管・肛門の調査
*診断
①gonorrheaとクラミジアSmear/Culture; HIV、syphilis、HSV、HBVとCMVの血清検査
②妊娠検査
③血中アルコール濃度; 尿中薬物のスクリーニング
*治療
①STDの治療/予防(セフトリアキソン＋アジスロマイシン)
②HIVリスクの想定と曝露後の予防
③EC: emergency cotracetives
④精神科にコンサルトする
⑤基本的には同じ内科医がFUすべきであるが、より適切な内科医が入れば紹介する
⑥FU方法: STDと妊娠のスクリーニングを繰り返す、必要なら精神科医とのチーム医療を施行する
