泌尿器科
<解剖生理学>
(1)腎の脈管
○脈管の関係
腹から: V→A→U
(2)尿管
尿管の長さ: 25~30cm
尿管の走行: 後ろから前へ; 総腸骨動静脈より前、大腰筋より前
膀胱三角部の機能: 逆流を防ぐ
狭窄部3か所: ①腎盂尿管移行部②膀胱流入部③総腸骨動脈交叉部→結石陥頓しやすい。
胃袋と膀胱は筋肉三層構造
膀胱は頂部のみ腹膜と接している。
膀胱粘膜は移行上皮
膀胱壁の中の尿管は斜走→逆流防止にgood
膀胱の容量は300~500ml
容量と膀胱内圧の関係は、正比例ではない
(3)精巣、精管
精液: 精子+精嚢液＋前立腺液
精細管(周囲: 間質、白膜)→精巣上体→精管
精細管→①精細胞: 精祖細胞→精母細胞(第1第2減数分裂)→精娘細胞(ｾｲｼﾞｮｳ)→精子
→Sertoli細胞(FSH)
間質 →ライディッヒ細胞→テストステロン(LH)
精子の分化: 精細管 精子の成熟: 精巣上体
<尿がでない>
(1)尿が出ない
| 尿閉 ←鬱滞→ 無尿1(腎後性無尿) | 無尿2 | ||
| 原因 | BPH 排尿反射↓(DM, LSS,脊損)=弛緩性膀胱=自律性 子宮脱 | 癌(骨盤内) | ARF: 腎前性, 腎性 |
| 症状 | 尿鬱滞→水腎症→腎後性腎不全 | 尿鬱滞→水腎症→腎後性腎不全 | 尿を作らない |
| 治療 | *導尿(家なら間欠的自己導尿、腹圧排尿) *エコー下腎盂穿刺 *下腹部圧迫=手圧排尿禁忌 | *エコー下穿刺 *腎瘻 | 生食、フロセミド |
Cf. 排尿反射
1. 膀胱収縮 =副交感神経↑
2. 括約筋緩む=交感神経α↓
この二つが同時に起こるのが大切
Cf. BPH→αブロッカー: 出口緩める
抗コリン薬→尿閉: 抗コリン薬 (ＰＬ風邪薬にも入っている)
(2)尿閉の原因: ①BPH,②自律性膀胱(弛緩性膀胱)
①BPH
@検査: 尿流測定→エコー、MRI
ピークが下がってダラダラ出る
治療: 1st αブロッカー @2nd TUR and 自己導尿( 1stで効果ないとき)
②自律性膀胱; “反射”から独立した溢流性 。反射が起きずどんどん蓄積していく。
検査: 膀胱内圧検査
治療: 自己導尿(押し出す力が弱いとき)
遅れて、しかもだらだら出る
Cf腎不全→静脈性尿路造影はできない ∵濾過されないから
水腎症の状態でドレナージすると、腎性尿崩症になることがある→水腎症では必ず入院でin out管理しないといけない!!
<尿が出すぎる>
(1)頻尿
①多尿: 1. DM、2. 尿崩症
②過刺激: 3. 膀胱刺激症状、4.過活動膀胱
(2)尿失禁: http://jinzou.sekatu.com/nyousikkinn.html
①真性尿失禁: 尿路自体に異常
*尿管異所性開口
*括約筋損傷(前立腺全摘後など)
②仮性尿失禁: 尿路以外の異常
1. 腹圧性尿失禁:膀胱造影が有用
*骨盤底筋群↓→(多経産婦)いきんで漏れる
治療:骨盤底筋群のトレーニング
2. 溢流性(奇異性)尿失禁
*尿閉に伴う(たとえば、弛緩性膀胱⇒尿閉⇒溢流性尿失禁)
3. 切迫性尿失禁(過活動膀胱: 脳での)
4. 反射性尿失禁(過活動膀胱: 脊髄での)
5. 機能性尿失禁: 尿路以外の身体精神障害で生じる(ex: トイレまでいけない)
Cf. 腹圧性膀胱と過活動膀胱の鑑別
| 尿意 | 症状 | |
| 腹圧性@ | (-) | *頻尿(夜トイレ3~４回) *失禁 |
| 過活動性膀胱 | 求心路intact(中枢性、間質性膀胱炎)であれば(+) | *頻尿(夜トイレ3~４回) *失禁 |
Cf. 神経因性膀胱: 過活動膀胱、弛緩性膀胱
◎過活動膀胱: 神経因性膀胱
排尿反射↑: 反射性/切迫性→尿失禁→治療: 抗コリン薬
| 尿意 | 場所 | |
| 反射性(自動性) | (- ) | 脊髄 |
| 切迫性(無抑制) | (+) | 大脳 |
*脊髄は狭いので、求心路(尿意)も遠心路(過活動抑制)も破壊される。
*大脳は広いので、遠心路(過活動抑制)のみ破壊される。
◎弛緩性膀胱: 神経因性膀胱@
排尿反射↓⇒尿閉⇒尿失禁⇒治療: コリン薬
①自律性 ; 求心路、遠心路共に
②知覚麻痺性; 求心路のみ
脊髄中枢=S2~4
D/D排尿反射による失禁の分類
①排尿反射正常: 真性尿失禁、機能性尿失禁、腹圧性尿失禁、尿閉(BPHなど)
②排尿反射過剰: 過活動性膀胱(切迫性尿失禁、反射性尿失禁)
③排尿反射低下: 弛緩性膀胱
<機能障害>
(1)水腎症
腎盂が拡大→腎後性腎不全(特に集合管障害されやすく腎性尿崩症の状態に)
→腎性と同じ
* Uosm=Posm: 等張尿
*尿Na上昇
原因は?: 尿路の閉塞
①尿閉(BPH, 自律性)
@②尿管の閉塞 cf. 馬蹄腎: 両側性のこと多い 膀胱三角瘤: 先端が狭窄=ピンホール様
@後部尿道弁→精丘のところで膜様弁が生じる→両側性水腎症
腎盂が大きく見える→①水腎症②慢性腎不全(腎実質の縮小で腎盂が大きく見える)
(2)膀胱尿管逆流症(VUR)
排尿時に膀胱→尿管逆流: 尿管鬱滞→①水腎症②急性腎盂腎炎
①原発性
逆流防止の未熟→年少児(性: 女>男児)
原因: 膀胱三角部の機能未熟、尿管が垂直に膀胱に侵入(締め付け弱い)
②続発性
@膀胱より下流―鬱滞
Ex: 尿閉
@検査: 排尿時膀胱造影, IVP, エコー, CT
Cf. IVPはCr>2mg/dl以上あるときは造影が不十分なことが多く、しかも腎機能をさらに悪化させる可能性が多い
治療: @
①原発性: まずF/U→改善しない水腎症などを認める→逆流防止術を試行する
②続発性: 原疾患の治療
Cf. 下大静脈後尿管
⇒右の尿管うっ滞から結石伴って血尿を呈することあり
(3)尿管異所開口
*概念
尿管が正常の尿管開口部以外の場所に開口するもの
*臨床像
患側の水腎症の原因になりやすい。女性の場合尿失禁の原因として重要。
*検査
⇒静脈性尿路造影
インジゴカルミンを静注すると異常開口部から排泄がある
⇒当然、上から流さないと意味ない!!
*治療@
腎機能が良好なら尿管膀胱吻合術。腎機能不良なら腎尿管摘除術。
<尿路感染症>
(1) @炎症疾患: 10^5/ml以上を認めることが診断基準の一つである
| 発熱 | 特異的な症状 | |
| 急性膀胱炎 | 陰性(管腔臓器なので) | *膀胱刺激症状(頻尿・排尿時痛・残尿感) |
| 急性腎盂腎炎 | 陽性 | *背部痛 *CVA tenderness(腎被膜伸長による) *膿尿ほぼ必発 |
| 急性前立腺炎 | 陽性 | *会陰部不快感 *膀胱刺激 *排尿障害、膿尿認めることあり |
| 急性精巣上体炎 | 陽性 | *陰嚢痛 *陰嚢腫脹 D/D精巣捻転: 発熱(-)で鑑別 |
逆行性が多い⇒排泄障害が伴う時に原因になる＝尿道下裂はリスクになりにくい
GNR: 大腸菌
尿沈渣: 白血球, 赤血球
@治療: ニューキノロン系
単純性→基礎疾患(-)
複雑性→基礎疾患(+)
(2)STD
| | 淋菌性 | クラミジア |
| 潜伏期 | 3d~1w | 1~3w |
| 分泌物 | (+)膿性 | (±)漿液性 |
| 検査@ | Gram染色 | DNA診断 |
| 治療@ | セフェム・PC・ニューキノロン | マクロライド・テトラサイクリン・ニューキノロン |
(3)尿路結核
空気感染→肺へ→経血行的→①まず腎臓、次に腎臓から排泄されて尿路へ、②尿路へ
尿路: 変形、狭窄(乾酪性肉芽腫により)
<尿路結石>@男性は女性の2倍以上!!、上部尿路の方が多い。
(1)原因
1. Ca結石
シュウ酸カルシウム結石(最多): 正四面体、正八面体
リン酸カルシウム結石(シュウCaとの混合石)
| 原因 | |
| @シュウ酸Ca結石 | ①尿にCa↑: (1)濾過量多い;血中Ca↑（副甲状腺↑、骨吸収↑(ねたきり、遠位RTA)） (2)Ca再吸収×; ステロイド、Cushing症候群、炭酸脱水素酵素阻害薬 ②尿にシュウ酸↑: (1)遺伝性 (2)腸管吸収性高シュウ酸血症: 腸管内のCa-FFA結合↑→シュウサン-Ca結合↓→シュウサンの腸管吸収↑ (3)食事性: ホウレンソウ、チョコ、ココア、VitC ③うっ滞/ 異物(カテーテル) |
2. リン酸アンモニウムマグネシウム結石
UTIに合併する→尿がアルカリ: リン酸アンモニウムMgが沈殿→結石→UTIの悪循環
女性に多い: UTIの頻度に関連
形状: 珊瑚状腎盂(悪循環で育って大きくなる)
そもそもの頻度も多い(尿酸結石より多い)∵UTI頻度が関係する
3. 尿酸: 高尿酸血症
酸性で沈殿しやすい→予防: 尿をアルカリにする
X線: 陰性石(CTで描出)
Cf: サイアザイド→尿中への尿酸排泄↓→尿酸結石×
4. シスチン結石: 常染色体劣性遺伝、六角形
酸性で沈殿しやすい→予防: 尿アルカリ化
X線: 陰性石(CTで描出)
治療薬: ペニシラミンがキレート剤として機能する
Cf. 糖尿病とアルドステロン症は尿路結石の原因とならない
Cf. 海綿腎: 集合管の障害で鬱滞→結石ができる
(2)診断～治療の流れ@
*側腹部痛
*会陰部への放散がある(CVA tenderness)à 尿鬱滞
→尿: ①試験紙法: 鮮血陽性 ②沈渣:RBC(変形なし) 試験紙法で陽性→沈渣を行う
1. エコー: 腎盂にあればこれでわかる
2. X-P: エコーが弱い尿管もok@
3. CT
4. IVP: どうしてもわからないときに施行、尿路形態の異常と陰影欠損)
→石の診断とともに水腎症の有無もみる
治療:@
①10×6mm以下; 自然排石可能@
*保存的: 1. 飲水、2. 抗コリン薬(平滑筋緩む、痛みも減る)、3. ペンダゾシン、硬膜外麻酔(鎮痛して緩ませる)
*結石溶解: 1. 尿酸結石⇒アロプリノール、2. シスチン結石⇒D-ペニシラミン、3. Ca結石⇒サイアザイド
②長径10mm以上: 自然排石無理→結石破砕術(ESWL体外衝撃結石破砕術)⇒難治例には経皮的腎砕石術や経尿道的尿管砕石術との併用療法。
Cf. 尿管ステントが留置されることもある
③手術的治療の適応
a. 腎機能障害をきたす尿路の閉塞 b. 難治性尿路感染症の併発 c. 自然排石困難な結石
(3)尿pHとX線透過性による分類
①尿pH
酸性: キサンチン、尿酸、シスチン、シュウ酸Ca
アルカリ性: リン酸Ca、リン酸マグネシウム、リン酸アンモニウム
②X線透過性
透過性大: キサンチン、尿酸、シスチン(語呂: キニシない)
透過性小: シュウ酸Ca、リン酸Ca
<尿路系の腫瘍>
腎細胞癌/ 膀胱癌→血尿(無症候性、間欠的)
→尿細胞診を行う(陽性率高く有用)、IVP(尿路に接しているので有用)
| | 腎細胞癌 | 腎盂・尿管癌 | 尿道癌 | 膀胱癌 |
| 由来 | 尿細管上皮由来 | 移行上皮癌 | 仮性重層円柱上皮 | 移行上皮が90% |
(1)腎細胞癌
@原因: ①VHL遺伝子×(がん抑制遺伝子)②長期透析 →腺癌
@症状: 腫瘤、疼痛、血尿(ただし早期症状乏しい)
特徴: ①Hypervascular(血行性転移)、②ホルモン放出↑↑(Epo, PTHrP, サイトカイン→発熱)③静脈内への浸潤傾向強い
@検査: ①エコー ②CT/MRI ③Angio ④IVP ⑤尿細胞診
手術: ①~4cm: 部分的腎摘除 ②4cm~: 根治的腎切除(Gerota筋膜ごと)
→手術適応ないときサイトカイン療法( IFNなど)
Cf. IVP=intravenous pyelography
(2)膀胱癌
原因: 不明、ナフチルアミン・オーラミン・ベンジジンはリスク
病理: 移行上皮癌、乳頭状増殖、多発性(空間的: 同じ移行上皮領域の腎盂、尿管にも発症、時間的: 再発起こる)
症状: 血尿(初期に発見できる)
検査: ①エコー(1㎝以下でも描出可能) ②CT,MRI(深達度も) ③膀胱鏡→生検(深達度も) ④膀胱造影/IVP( 膀胱内のコントラスト劣るが腎盂尿管系を幅広くスクリーニングできる)⑤細胞診
◎治療
①表在癌: TUR-Btの後に抗癌薬、BCGの膀胱内注入療法を行う
②浸潤癌: 膀胱全摘＋抗癌薬全身投与
(①上皮内癌: 膀胱内に抗がん剤、BCG注入→辺縁不明瞭なため
②粘膜下層: 内視鏡的切除(TUR)
③筋層: 手術+尿路変更術)
Cf. 尿路変更術
(1)腸に尿を出す(S状結腸): 感染の問題。
(2)回腸を一部切除し導管を作って、皮膚に露出させる(リザーバーを作る)→感染の問題はすくないがコスメティックな問題あり。
Cf. レノグラム@
- 閉塞性腎疾患や腎血管性高血圧症、腎腫瘍などにおける分腎機能評価や治療後の経過観察に有用です。
- アイソトープを静脈内に注射しながら30分連続撮影する。腎臓に流れ込む血液の様子、左右の腎臓それぞれの機能を知ることができる。
- 移植腎の機能評価が可能です。
- 利尿剤を負荷して検査を行う利尿レノグラフィでは、尿路系の拡張が器質的な閉塞によるものか、機能的なものかの鑑別が可能です。
◎尿膜管→胎生期に膀胱から臍帯へ向かう管: 胎生期膀胱からの老廃物を排出
→生後は閉じる
①嚢胞→鬱滞、感染のリスク
②発癌(腺癌): 予後悪い
<生殖器の腫瘍>
(1)前立腺
○輪切にした絵
腹側: 膀胱 背側: 直腸
前立腺:
①中心域; 本来の前立腺→精液の一部を作る(精子活性↑)
@②移行域(周囲腺)→BPH
③辺縁域→前立腺がん
○横から見た絵
移行域: BPH→図より膀胱刺激、排尿困難生じやすい
辺縁域: 前立腺がん→図より症状生じにくい
①肥大症(正常前立腺=くるみ大)
診断から治療の手続き
○診断@
頻尿→排尿困難(+)→排尿困難(++)残尿感→尿閉(特に飲酒後)
→①スコアを付けるIPSS ②尿流測定 ③エコー、（CT）、MRI
尿の出方が遅い、積分したら尿量
肥大症では、機能異常の検査の方が重要
○治療
排尿困難(+)~ →α1ブロッカー
排尿困難(++)、残尿感~ →α1ブロッカー＋TUR
尿閉→α1ブロッカー＋TUR
Cf. TURでは、電流を使用するため灌流液として非電解質等張液を使用する。
Cf. 排尿後尿滴定→残尿強
②前立腺癌
診断から治療の手続き
○診断
@健診で見つかること多い: PSA↑(PAPも上昇、癌特異的)
検査:
①エコー: 経直腸的
@②MRI: T2;辺縁域高信号→高信号でない不整なmass
③生検: 経直腸的
○治療@
A: たまたま（BPHのTUR）→F/U
B: 前立腺内 →手術=前立腺全摘 (＋放射線+内分泌)、放射線治療も根治術たる
C: 骨盤内 →(手術+)放射線+内分泌
D: 骨 →内分泌+(補助的に化学療法、効きづらいので)
Cf. 内分泌療法@
①産生↓: GnRHa
②受容体ブロック: 抗アンドロゲン薬=フルタミド(CAB療法)
③アンドロゲン活性↓: 5α還元酵素阻害薬=フィナステリド
③拮抗: エストロゲン製剤
○骨転移→脊椎、骨盤
脊椎: 椎体に転移→脊柱管内に浸潤して神経症状
①下肢、筋力低下、感覚×
②排尿×→自律性膀胱→尿のうっ滞、急性腎盂腎炎→導尿・輸液(尿閉に近いときに導尿すると導尿後尿崩症様の症状呈する)@
Cf. 膀胱瘤
(2)精巣腫瘍: 25-35歳
受精卵→セミノーマ: LDH↑
@胎児細胞→胎児性癌、卵黄嚢腫、奇形腫: AFP↑
絨毛細胞→絨毛癌: hCG↑
○診断から治療への手続き@
精巣腫大(無痛性、透光性なし)
検査: エコー、CT/MRI、腫瘍マーカー、生検は禁忌
手術(転移があっても施行する: 放射線化学療法が著効するので)
術式: 高位精巣切除術(鼠蹊部のレベルで精巣動静脈を切除する)
@治療: ①セミノーマ: 放射線・化学 ②非セミノーマ: 化学療法
ただし範囲広いときはセミノーマでも放射線療法施行せずに、化学療法を行う。
<外傷>
(1)腎
○分類: 出血量の度合いで分類@
1度: 挫傷
2度: 裂傷
3度: 破裂、断裂
4度: 腎茎
http://www.geocities.jp/study_nasubi/e/e66.html
○症状
血尿(腹部損傷後血尿でたら腎損傷疑う): 膀胱バルーンカテーテルを入れておく
@→血尿見られたら①造影CT、②Angio、③IVP
☆血尿の程度は腎損傷の度合いを反映しない。
○検査
腹部X線像影CT、腎動脈造影、IVP、DIP(≒IVP)
⇒逆行性腎盂造影は禁忌: 尿道通すと腹腔内に最近まき散らす??
○治療
1度→保存
2度→塞栓術の適応もあり
2~4度→開腹手術する
(2)尿道
|
| 原因 | 症状 | その他の所見 |
| 膜様部損傷 | 骨盤骨折 | 血尿 | |
| 球部損傷 | 直接会陰部損傷 | 排尿困難・尿閉 | 会陰部出血斑 |
○診断: 逆行性尿道造影(cf. 尿道近くはこっち、より腎近いのはIVP)
○治療:カテで保存的、手術(一期的、二期的手術:一時的に膀胱瘻を作り血腫落ち着いてから)
(3)精巣の外傷
病因: 白膜が断裂
症状: 精巣腫脹、疼痛
検査: エコー, CT/MRI
○治療
軽症→F/U
重症→血腫除去/精巣摘出
<先天性>
(1)腎
①嚢胞
嚢胞腎
|
| 嚢胞腎 | 海綿腎 |
| 病因 | ○遺伝性: AD-成人 AR-小児・重症(1歳以内で死亡する) | ○非遺伝性: 成人からみられること多い、両側性 |
| 病態@ | 尿細管と集合管の癒合不全 →嚢胞が形成され周りを圧排、破壊→血尿・多尿→CRF Cf. 腎実質が破壊されるので高血圧も呈する | 集合管の拡張(錐体部に異常)→小さい嚢胞で周囲を壊さないが、うっ滞が強い→尿路結石 |
| 合併症 | *肝、脾臓、すい臓に嚢胞 *脳動脈瘤 | |
| 検査 | IVP: 錐体部にブラシ状の陰影 |
腎嚢胞エコー
IVP: 上部尿路の診断にgood http://www.harasanshin.or.jp/kensa/housha/ivp
②癒合した腎: 下極で
馬蹄腎: 遺伝性なし
症状: 一~両側に尿管狭窄→水腎症(前を尿管が下りるので)
@特徴的な所見: Rovsing徴候; 背屈で癒合腎が脊柱に押されて、狭窄が起こる→痛み++
検査: CT/MRI
(2)尿管→3つあり、互いに合併しうる@
①異所性の開口→真性尿失禁
②瘤を形成する→尿管瘤→小さい穴なので狭窄も起きる
③重複尿管
◎重複尿管
Meyerの法則
上から出たもの→下に開口しやすい: VURは生じにくい(斜めに挿入するので)、尿管瘤あることも。
下から出たもの→上に開口しやすい: 三角部より上に開いたときVUR生じやすい。
Cf. 女性の場合、尿管瘤が外尿道口から脱出することもあり。
(3)精巣
下に降りてくる
横から
腹膜が筒、症状突起→その中に精巣動静脈を包む
①下に降りない→停留精巣: 生下時に降りているのがふつう、数か月までは下に降りる、1歳~は治療対象→乏精子症/ 発癌→治療は精巣固定術
②袋が閉じない
1. 外鼠径ヘルニア
2. 陰嚢水腫
3. 精巣捻転症
病態: 動静脈狭窄: 虚血、うっ滞
症状: 腫脹・圧痛
治療: 4-6hr以内の手術(整復)
検査: ドップラーで血流→途絶している
治療: 精巣固定術を両側に行う
○精巣腫脹のD/D@
| 透光 | その他の特徴 | ||
| 無痛性 | 陰嚢水腫 精液瘤 精巣腫瘍 | あり あり なし | 硬い |
| 有痛性 | 精巣捻転症 精巣上体炎 | なし なし | Prehn徴候陽性 発熱、Prehn徴候陰性 |
Prehn徴候: 精巣を拳上して痛みが増す→陽性
精巣上体炎→精巣に鬱滞した血流が下がり痛みが減る
精巣捻転症→鬱滞がよりつよくなり痛みが増す
良性で、無症状のものはF/Uの必要なし。
○精索静脈瘤@
①特発性
②続発性→腎細胞癌
左に出来やすい
急にできる→腎細胞癌を疑う
特発性→乏精子症の最大の原因
<その他>
陰茎の勃起と障害
@陰茎海綿体→海綿体洞: 血液が充満→勃起する: 副交感神経刺激(骨盤神経)
治療薬→シルデナフィル; 硝酸薬と同時投与は禁忌
○持続的勃起
@*血液の病的な、うっ滞→白血病が原因であることが多い
*亀頭の拡張(⇒排尿困難(-))がないこと、圧痛を認めることが特徴
*最終的に勃起不全になる
○精巣損傷
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