耳鼻科2CK/ 日本医師国家試験対策

耳鼻科学まとめ

<耳-総論>

聴神経: ①蝸牛神経=聴覚、②前庭神経: 平衡覚

(1)聴覚

聴覚伝導路: Ⅰ聴神経→Ⅱ蝸牛神経核→Ⅲ上オリーブ→Ⅳ外側毛帯→Ⅴ下丘→Ⅵ内側膝状体→聴覚野(上外下内)

(2)平衡覚

	三半規管	耳石器
検知対象	頭の回転角加速度	重力の方向
機能装置	クプラ	平衡斑(平衡砂+有毛細胞)

(3)頭頸部の知覚神経

鼻: V1, V2

動眼神経は上からくる=上咽頭癌で障害されやすいのは外転神経

Cf. リンパの流れ

 

<難聴-総論>

(1)鑑別

(2)耳痛

①耳疾患に由来するもの

外耳: 外耳道炎、RamsayHunt症候群

中耳: 急性中耳炎

②口蓋、咽頭扁桃疾患: 舌咽神経を介した放散痛

③歯、口腔疾患: 三叉神経枝を介した放散痛

④喉頭・咽頭疾患・耳下腺炎: 迷走神経を介した放散痛

Cf. 咳嗽反射: 求心=CNⅩ　遠心=CNⅩ、横隔神経、肋間神経

(3)先天性難聴

風疹、CMV、低出生体重児、重症黄疸

(4)一側か、両側か??

	一側	両側
非感染性	突発性難聴	老人性 騒音性 中毒性
感染性(内耳炎)	ムンプス、ヘルペス	風疹、麻疹、インフルエンザ、梅毒　MRインバイ

(5)補聴器: 一般には平均聴力40db以上で、語音明瞭度良好の時に良い適応

伝音性⇒非常に良い適応(実際には両側性のものに適応)

感音性⇒軽症は○、重症は×(実際には初期からADL改善目的に使用する)

適応なし⇒①ろう>91db→人工内耳の適応、②機能性: 詐聴、心因性難聴

 

<外耳の疾患>

(1)耳せつ(急性化膿性限局性外耳炎)

*概説: 外耳道軟骨部に発生したおでき。保存的に治療。

*D/D: 単純膿性の耳瘻、発熱(-)　中耳炎は粘液性

Cf. furuncle=せつ、carbuncle=よう→せつが複数集まったもの

<伝音性難聴>

①中耳: 中耳炎; 1. 急性⇒慢性⇒真珠腫、2. 急性⇒滲出性中耳炎

②耳小骨障害

(2)中耳炎: リスク; 1)乳突不良2)糖尿病

*概説

起因菌: インフルエンザ桿菌、肺炎球菌

リスク: 保育所などの集団生活　悪化因子: 2歳以下

①急性⇒慢性⇒真珠腫性

	急性⇒	慢性⇒	真珠腫性
病態	主に経耳管的に感染⇒発熱、耳痛、鼓膜の発赤・膨隆	*慢性炎症⇒肉芽腫形成⇒鼓膜穿孔=耳ろう⇒伝音性難聴 *含気蜂巣発育抑制	*扁平上皮過形成(非常に固い)⇒①耳小骨②内耳ともに破壊される *顔面神経麻痺
治療	抗生剤(初めの3日間は経過観察)、切開排膿	*まずは保存的治療 →伝音性難聴高度で手術 1. 保存 a. 排膿 b. 抗菌薬点耳、内服、IV 2. 手術=鼓室形成術	鼓室形成術

D/D慢性化膿性中耳炎と真珠腫性中耳炎

	耳漏の性状	鼓膜所見	X線像
慢性化膿性中耳炎	粘液性	緊張部中央に穿孔 緊張ないと光錐(-)	乳突蜂巣発育不全 硬化像
真珠腫性中耳炎	悪臭を伴う分泌物	上鼓室(弛緩部あるいは辺縁)に穿孔	骨欠損

*顔面神経と鼓室の位置関係

○鼓膜所見

	位置	肉眼的所見	層構造
弛緩部	上方	濁っている	2層
緊張部	その他	半透明、光錐	3層

⇒緊張ないと光錐できない⇒下が緊張部と想起

②急性⇒滲出性

*病態

1. 耳管がa. 上気道炎、b. アデノイド、c. 上咽頭癌により閉鎖され、中耳内が陰圧になる⇒水が中耳内にたまる⇒伝音性難聴

2. 小児(4~6)と高齢者の二峰性ピーク

D/D 耳痛(-): 中耳炎との鑑別点

*検査

視診: 鼓膜内陥

@インピーダンスオージオメトリー: B型(稀にC型 cf. 耳管狭窄が主なC)

*治療

耳管閉塞の原因疾患の治療

(2)耳小骨

*概説

AB gap(+)で鼓膜に異常無し!!

病態	病名	特徴	検査	ティンパノ	治療
耳小骨硬い(アブミ骨と蝸牛の固着)	耳硬化症	*10~30歳女性好発 *周りがうるさい方がよく聞こえる *鼓室岬の充血 *徐々に進行 *両側性	オージオグラム ⇒2000Hzで骨導↓=cahartの陥凹	As型	アブミ骨術
耳小骨外れた	離断症	外傷契機に発生		Ad型

⇒さらにティンパノメトリーで検査

Cf. 外傷性の難聴

	病因	難聴の種類
耳小骨離断症	頭部打撲	伝音性難聴
外リンパ瘻	鼻をかむ、重いもの持ち上げた	感音性難聴

 

<感音性難聴>

(1)内耳性-AB gap(-), 補充現象(+)

*高度な難聴(ろう>91dB)⇒内耳炎

*一側: すべての音域⇒突発性難聴: 突発的で耳閉感を伴う

*両側高音域

1. 4000Hz(C5-dip); 騒音性難聴: 急(音響外傷)⇒眩暈(+)、緩徐⇒眩暈(-)

2. 高音域全体: 老人性難聴

*両側全音域: 中毒性難聴: アミノグリコシドによる

老人性難聴で高音域から障害されるのは当然である→蝸牛の底部で、高音が聴取される=音エネルギーを最初にうける→長年の音エネルギーの蓄積で、底部から変性する(騒音性難聴も同様である)

①内耳炎

②薬剤性難聴

③突発性難聴④騒音性難聴⑤老人性難聴⑥外リンパ瘻

⑥外リンパ瘻

概説: 腹圧↑により内耳窓が破裂→外リンパ液(髄液)が流入もしくは漏出し、蝸牛症状や前庭症状を呈する

症状: 高音域優位の変動性感音性難聴、めまい

Cf. 先天性難聴

-内耳炎などによる

-早期に診断(6か月)

-言葉の発達を図る

D/D言葉の発達が遅れる①知能低下②難聴

Cf. Ramsay-Hunt症候群@

顔面神経麻痺だけでなく、蝸牛・前庭脳神経障害も生じる

Cf. 機能性難聴: オージオグラム(主観的)⇒聴力低下、しかしABR(客観的)⇒変化なし

Cf. 自記オージオメトリ: 聞こえないとき音量大きくする、聞こえるとき小さくする

	難聴の種類	オージオメトリの型
連続音=断続音	正常or伝音性	Ⅰ型
連続音が聞き取りづらい	感音性	Ⅱ型: 内耳性 Ⅲ, Ⅳ型: 後迷路性
断続音が聞き取りづらい	機能性難聴	Ⅴ型

補充現象(+)⇒ギザギザが細かくなる

黒=持続音、青=断続音

(2)後迷路性: 蝸牛神経障害

▽第Ⅷ神経鞘腫(聴神経鞘腫)⇒前庭神経から発生する

Cf. 大きくなると周囲の神経圧迫(Ⅴ,Ⅶ)

Cf. 両側性の場合は神経線維腫と考える

発生母地と症状	検査所見
蝸牛神経⇒難聴	AB gap: (-) 補充現象: (-) ABR: 潜時延長; 伝道↓を反映
前庭神経⇒めまい(+/-):CNSが代償するので	Caloric test: CP

 

<めまい-総論>

@	特徴	経過	末梢性	中枢性
回転性 vertigo	悪心、嘔吐を伴う 凝視による抑制あり	急性	メニエール 前庭神経炎 BPPV	脳梗塞 脳幹梗塞(ワレンベルグ)
動揺性 dizziness	ふらつき=前庭性失調: Romberg(+), 偏倚(患側に傾く) 凝視による抑制なし	慢性	聴神経鞘腫	小脳変性症

<めまい-各論>

	メニエール病	前庭神経炎	BPPV
症状	①突発性のめまい(回転性)、②前庭性失調
眼振	方向固定性水平性眼振	一方向性水平眼振	回旋性眼振
Caloric test	反応(-)=CP	反応(-)=CP	施行しない
難聴	(+)	(-)	(-)
経過	繰り返す	感冒ウイルス	くりかえす(~数十秒)
治療	循環改善薬、利尿薬⇒内リンパ嚢開放術		理学療法

Cf. 内耳性難聴+めまい

①メニエール病

②アミノグリコシド系－動揺性めまい

<鼻-総論>

(1)解剖生理

鼻腔・副鼻腔: ①吸気の加温、加湿、浄化②音性の共鳴

上鼻道: 後ろにあるものが開口; ①後部篩骨洞、②蝶形骨洞

中鼻道: 後ろにあるもの以外; ①前部篩骨洞、②前頭洞、③上顎洞

下鼻道: 鼻涙管が開口

(2)症候

▽嗅覚障害@

<炎症性鼻疾患>

(1)アレルギー性鼻炎

		年齢	合併症	減感作(IgG4関連)
通年生	ダニ	若い	喘息	有効
季節性	花粉		結膜炎	無効→免疫寛容も記憶??というか遮断抗体産生を介すので

症状: 鼻閉、鼻汁、くしゃみ

鼻甲介: 蒼白、腫脹

治療: 抗アレルギー薬、抗ヒスタミン、ステロイド点鼻

(2)副鼻腔炎

好発部位: 篩骨洞(蜂の巣上で貯溜しやすい)、上顎洞(開口部が上)

<血管性鼻疾患>

鼻出血

特発性-80%

@続発性-20%: ①血友病、②上顎・上咽頭癌、③Rendu-Osler-Weber病

Cf. Rendu-Osler-Weber病: 肺動静脈瘻+鼻・消化管血管腫(鼻出血、下血)

Cf. Bellockタンポンの合併症=滲出性中耳炎

 

<腫瘍性鼻疾患>

▽上顎癌@

-扁平上皮癌、男性に多い

-予後: 悪い、骨の中で早期症状出にくい

-治療: 集学的治療が原則

①術前に放射線療法や化学療法(浅側頭動脈から抗腫瘍剤動注)

②縮小してから手術

<咽頭総論>

(1)解剖生理

咽頭扁桃腫大→①上気道狭窄、②滲出性中耳炎

アデノイドは4~6歳で生理的に肥大する

<唾液腺の疾患>

多形腺腫(耳下腺、顎下腺、舌下腺): 良性、しかし切除して取り残すと癌化

唾石症(顎下腺好発): 摂食時疼痛、腫脹

	支配神経	排泄管
耳下腺	CN9、CN5	ステノン管
顎下腺	CN7	ワルトン管
舌下腺

<扁桃の疾患>

急性扁桃炎→扁桃周囲膿瘍or慢性扁桃炎

(1)急性扁桃炎

@起炎菌: A群β溶連菌(pyogenes)

症状: 発赤、膿栓、白苔

治療: PC-G, 広域PC/セフェム

(2)扁桃周囲膿瘍

概説: 扁桃被膜と咽頭収縮筋の間に感染波及→縦隔炎へ移行するriskあり

症状: 開口障害、耳痛、口蓋弓腫脹、口蓋垂が健側へ

治療: 起因菌として、連鎖球菌・インフルエンザ菌・肺炎球菌・嫌気性菌が最も考えられる→ペニシリン系+クリンダマイシンの経静脈投与が採択されることが多い

(3)慢性扁桃炎

概説: 自己免疫疾患のきっかけに

合併症: AGN、IgA腎症、掌蹠膿疱症

治療: 抗生剤+切開排膿

 

<腫瘍性咽頭疾患>

(1)上咽頭癌

概説: 男性に多い、EBV関わることも、扁平上皮癌、リンパ行性転位

予後: 転位しやすく、余後悪い

症状: ①鼻出血、②耳管狭窄、③頭蓋底浸潤=頸静脈孔症候群(CN9,10,11)

検査: ①内視鏡、②CT/MRI

治療: 1^st; 放射線療法、2^nd; 化学療法もよい適応

(2)下咽頭癌

*概説

輪状後部: 女性に多い

梨状陥凹: 男性に多い

(3)良性腫瘍

①血管線維腫

概説: 上咽頭に発生、思春期男児、hypervascular

良性腫瘍だが、浸潤性を持っている。

症状: 鼻閉、滲出性中耳炎、鼻出血

治療: 切除術

Cf. 頸部リンパ節転位をきたしやすい疾患

①甲状腺癌

②声門上癌、舌がん

③上咽頭癌

④下咽頭癌

⑤消化管癌のリンパ節転移

 

§喉頭

<総論>

(1)解剖生理

(2)気道狭窄と気管切開

*適応-気道狭窄

-挿管が1st choice

@*気管切開はどのような時に??

①長期の挿管

②挿管ができない: 外傷、腫瘍、頸髄損傷

*手技

Jackson三角: 第2-3気管軟骨輪うえ

@①底辺: 第1気管軟骨 ②頂点: 胸骨上窩

 

<嗄声>

(1)病態

(2)反回神経麻痺: 気息性でより重症

*解剖生理

Rt: 右鎖骨下動脈で反回　Lt: 大動脈弓部で反回

声帯: 感覚=上喉頭神経、運動: 下喉頭神経=反回神経

*原因

①末梢性: 縱隔×; 食道癌、肺小細胞癌、縦隔腫瘍

②中枢性: 頸静脈孔症候群

*症状

両側性→両側声帯閉鎖しており窒息の可能性あり

*反回神経のD/D

主訴		咽頭
気息性嗄声 =大声がでない、持続しない	中枢性	カーテン徴候、嚥下構音障害
末梢性	異常所見なし

(3)声の酷使

疾患名	片側or両側??
声帯結節	両側性
声帯ポリープ	片側or両側性
ポリープ様声帯	両側性

(4)乳頭腫: 凸凹だけど、てかっている。癌ではない。

-HPV→母子感染

-癌化することもある

→両仮声帯、声帯に乳頭状腫瘤が多発

→多発でテカッタ腫瘤なら乳頭腫疑う

(5)喉頭癌

①疫学

-口腔癌とともに発生頻度が高い扁平上皮癌

-40歳代から増加し始め70歳代がピーク、男性喫煙者に多い

-声門部癌が頻度多く、転位も少ない→治療=放射線療法@

@	声門上癌	声門癌	声門下癌
頻度	約35%	約60%	約5%
症状	異物感、嚥下痛	嗄声	咳嗽

②診断、治療: 病気の決定はTをマーカーにする

@	特徴	声帯運動	治療
T1	声帯・声門上・声門下限局 T1a=一側声帯 T1b=両側に及ぶ	制限されない	*T1~2: 放射線療法 *T1~T2放射線非制御例で、喉頭水平部分切除術
T2	領域外に進展	制限されない
T3	声門周囲への浸潤	制限される	*喉頭全摘術 →代用音声指導(食道発声、人工喉頭)
T4	喉頭外浸潤	制限される

<炎症性喉頭蓋炎>

	急性喉頭蓋炎	急性喉頭炎@	急性声門下喉頭炎 (仮性クループ)
好発	欧米では幼児 日本では成人に多い		5歳以下の幼児
原因	インフルエンザ菌が主 咽頭痛が激しいにも関わらず、のどの所見が乏しいときに疑う。	ライノウイルス コロナウイルス	パラインフルエンザ
インフルエンザ菌、連鎖球菌、ぶどう球菌による続発性混合感染を起こしうる
時期		季節の変わり目	冬季
症状	①咽頭痛、嚥下障害、発熱で発症(嗄声なし) ②急速に嚥下困難、吸気性呼吸困難、努力性呼吸が出現 ③窒息死することもある	嗄声、喉頭の違和感・乾燥感、咳嗽	①声門下の粘膜腫脹 ②犬吠様咳嗽、喘鳴、嗄声 ③吸気性呼吸困難による苦悶状発作で夜間に発症 ④脱水、チアノーゼ、窒息を起こすこともある
治療	気導切開の態勢を整え、ステロイド・抗生物質点滴静注	安静、消炎薬、去痰薬など	①アドレナリン＋ステロイド吸入による粘膜浮腫軽減 ②抗生物質・ステロイドの全身投与 ③輸液、酸素投与
所見

<先天性頭頚部疾患>*治療=袋ごと摘除

疾患名	特徴
正中頸嚢胞	①甲状舌管の遺残 ②舌骨レベル
側頸嚢胞	①第2鰓溝の遺残 ②胸鎖乳突筋の下1/3

<外傷>

(1)顔面損傷

①鼻骨骨折: 外鼻錐体、鼻中隔→変形、鼻出血

②下顎骨折: 多い、咬合不全

③上顎骨折

LeFort

	部位	症状	三叉神経×	頭蓋底部×
3型	上部	咬合不全	(+)	髄液瘻、耳出血、鼻出血
2型	上顎骨の眼窩壁まで	(+)	(-)
1型	上顎骨歯槽	(-)	(-)

④側頭骨骨折

	A: 縦骨折 *伝音難聴 *顔面神経麻痺
B: 横骨折 *感音難聴 *顔面神経、内耳神経麻痺

⑤眼窩吹き抜け骨折: 眼球運動×

Bruns眼振