睡眠薬のトリセツ

睡眠障害基本の基本

§睡眠の基礎

睡眠の定義: 動物の内部的な必要から発生する1次的な意識水準の低下かつ刺激により覚醒が可能な状態

 

§NREMとREM睡眠

REM: 睡眠の20-25%を占める; サーカディアンリズムによる時刻依存性がある。明け方で出現しやすく、昼間には殆ど出現しない。

NREM: stage1-4まである

 

§ 不眠診療の概説

(1)不眠の定義

①睡眠に関して困っている

②睡眠の問題のために日中の生活に支障をきたしている

(2)不眠の原因

原発性と続発性

続発性で最多: 睡眠時無呼吸症候群＋restless legs syndrome

(3)不眠の評価

不眠のタイプ: 入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒、熟眠感欠如

不眠の経過: 発言の時期、気管、頻度、重症度

就寝前の環境

就寝・起床のschedule

夜間の症状

日中の活動

身体・精神疾患の既往歴

薬剤及び痣高頻

睡眠薬に対する抵抗や依存性の有無

(4)不眠の検査

不眠は自覚症状のみで診断され客観的な検査は必要無い

(5)不眠治療の基本

認知行動療法がその機会があれば第1選択となる

BDZは習慣性を懸念

出来るだけ少量で開始し、ふらつきや起床時の眠気など副作用に注意して増量する

BDZは長期に連用すると中止時の反跳性不眠が出現しやすい

なるべく2-3週間までの短期間の間欠的な使用をこころがける

(6)不眠と精神疾患

うつ病や、統合失調症などでは睡眠の正常化がなければ精神症状の改善は難しい

また再然riskが高まる

(7)睡眠障害群

不眠症: ねむれない

睡眠関連壷球異常症: 睡眠中の呼吸の異常

過眠症: 日中の過剰な眠気

概日リズム睡眠異常症

睡眠時随伴症

睡眠関連運動異常症

 

§入院患者の不眠

不眠にひそむ【せん妄】【うつ病】を鑑別する目を鍛える

(1)夜眠れない＝不眠ではない

①身体症状

疼痛: 痛くて眠れない

頻尿: 前立腺肥大

掻痒感: 肝不全

呼吸困難: 喘息

②薬剤性はないか

ステロイド

中枢神経刺激薬

BDZ・バルビツレート系の退薬症状

利尿薬

24時間点滴による夜間頻尿

喘息薬: ephedrine、theophylline

抗うつ薬: アモキサピン、イミプラミン

③精神疾患の存在

せん妄: 昼夜逆転と注意力障害

うつ病: 不眠だけでなく食欲不振、意欲の低下、気分の落ち込み

(2)せん妄の見落としに注意

術後患者の50％に、一般病棟の30%に合併する

①急性のwaxingとwaning意識障害(lucid intervalsもある)

②知覚(perceptual)の障害(hallucinations, illusions, delusions

③好戦的combative, 被害妄想的、昏迷状態stuporous

④集中力低下、睡眠サイクルの逆転、夜に症状悪化(sundowning)

超短時間作用型睡眠薬はせん妄を増悪させてしまうため不眠とせん妄はしっかり鑑別

 

§薬物療法の基本的な進め方

(1)睡眠薬の選択方法

1. 不眠で困っている時間にあわせて睡眠薬を選択する: 入眠困難、中途覚醒、熟眠障害

高齢者や肝障害患者では、血中濃度高くなり持越し効果が出やすい

2. 副作用の少ない睡眠薬を選ぶこと

筋弛緩作用の有無に着目して転倒の危険性を高めないように心掛けること

長期使用と高用量の使用によって耐性と習慣性、急な中断時の反跳性不眠が生じにくい薬剤を選択するように心掛ける

⇒BDZ系のなかでも半減期の短い超短時間・短時間作用型の薬剤で強い

⇒非BDZ系のゾルピデム(マイスリー)、エスゾピクロン(ルネスタ)、ゾピクロン（アモバン）、メラトニン受容体作動薬のラメルテオン（ロゼレム）ではほとんど見られない

3. 睡眠薬のもつ抗不安作用を意識して選択する

不安の強い患者の不眠にはゾルピデム・メラトニンアゴニストは効果乏しい

不安の強い患者には、BDZ系やエスゾピクロン（ルネスタ）、ゾピクロン（アモバン）の方が効果的→ただし筋弛緩作用もある…　ま、マイスリーもあるけどね

■一般的な入眠困難をもつ不眠患者

ゾルピデム(マイスリー) 5mg 1回1錠　1日1回

エスゾピクロン(ルネスタ) 1mg 1回1錠　1日1回

■不安が強くて寝つけない

ブロチゾラム(レンドルミン)0.25mg 1回1錠　1日1回

ロルメタゼパム(エバミール) 1mg 1回1錠　1日1回

→個人的には、エスゾピクロン(ルネスタ)、ゾピクロン(アモバン)使いたい

■不安が強く、頻回の中途覚醒や中途覚醒後の再入眠困難を訴える患者

ニトラゼパム(ベンザリン) 5mg錠 1回1錠　1日1回

フルニトラゼパム(ロヒプノール) 1mg 1回1錠　1日1回

→中時間作用型のBSZ(T1/2 20-30hr)

■不安はあまり強くないが中途覚醒や早朝覚醒を訴える患者

クアゼパム(ドラール): 長時間作用型でBDZではあるが習慣性が少ない

■睡眠薬が効果乏しいと評価したとき

ゾルピデム(マイスリー)5mg→10mgへ

エスタゾラム(ユーロジン) 1mg 1回1錠　1日1回→1回2-3錠

■中途覚醒や早朝覚醒が残存する場合

ゾルピデム(マイスリー)10mg錠　1回1錠　1日1回

→リルマザホン(リスミー) 2mg錠　1回1錠　1日1回

ロルメタゼパム(エバミール)1mg錠　1回2錠

→ニトラゼパム(ベンザリン) 5mg錠　1回2錠

■ラメルテオン(ロゼレム)8mg 1回1錠　1日1回

筋弛緩作用がなくて高齢者にも使いやすい

(2)睡眠薬開始して数日の時点で注意すべきこと

睡眠薬のしっかりした効果が得られるためには数日～1週間くらい要する

→中-長時間作用型では特に

(3)睡眠薬を減量・中止するタイミングとその方法は？

1. 不眠の原因を取り除いてから→中止し、再度眠れない日々が続くと不安感↑↑

2. 不眠に対する不安が消失してから

3. 減量や中止によって予測されるデメリットを理解してもらうこと

4. 急な中断をしないこと→BDZ系は作用時間が短いものほど反跳性不眠が生じやすい

短時間BDZ: BDZ系; ロルメタゼパム(エバミール)、リルマザホン(リスミー)

:チアノジアゼピン系; ブロチゾラム(レンドルミン)

■具体的な方法は？

A. 投与量をへらす

B. 休薬期間を徐々に伸ばす

C. AとBを組み合わせる

■BDZ系の副作用は？: 基本的に肝代謝

1. 鎮静作用、筋弛緩作用

2. 前向性健忘

3. 離脱

4. 習慣性・依存

5. 反跳性不眠

6. せん妄: 脳の器質的な障害や高齢者、術後などの身体的に負荷がかかっている患者にBDZ系を使う際には注意が必要である

7. その他

■BDZ系の注意すべき相互作用

1. 薬力学的相互作用

アルコールと作用を増強しあう

その他、抗ヒスタミン薬や抗精神病薬等の併用も強力な鎮静を生じるため注意が必要

2. 薬物動態的相互作用: BDZはCYPで代謝される

CYP阻害=BDZの作用増強する: イトラコナゾール、フルコナゾール、HIVプロテアーゼ阻害剤

CYP誘導=BDZの作用減弱する: リファンピシン、カルバマゼピン、フェニトイン、セントジョーズワート

■メラトニン製剤: 睡眠覚醒リズムの障害を改善する

英国精神病学会では55歳以上にはメラトニン(徐放剤)を推奨している

ただし、効果に個人差が著しい

睡眠潜時は短縮するが、中途覚醒は改善しない

位相前進: 夜早く眠くなり、朝早く目覚める⇒朝メラトニン投与

位相後退: 夜間眠くならず朝眠くなる　　　⇒夜メラトニン投与

■抗ヒスタミン薬

抗コリン系の副作用に注意すること

■抗うつ薬

トラゾドン: 鎮静作用が強く半減期6-8hrであり

ミルタザピン(レメロン、リフレックス)が睡眠薬として使用される場合がある

⇒特にトラゾドンは鎮静作用が強い薬剤であり、半減期も6-8時間のため睡眠薬として米国ではよく使われる

⇒抗ヒスタミン効果、抗エピネフリンα1阻害作用による

軽いせん妄の患者さんの睡眠薬としても使用されることがある

■抗精神病薬

クエチアピン(セロクエル)やオランザピン(ジプレキサ)などの抗精神病薬

⇒通常の治療量の1/10程度で効果が得られる

⇒半減期が短いので高齢者やせん妄リスクの高い患者に使いやすい